Δευτέρα, 14 Οκτωβρίου 2013

Ένα κάλεσμα για προσοχή με τα αντιψυχωσικά φάρμακα

Του Ρίτσαρντ Α. Φρήμαν, Ιατρού
 Δημοσιεύτηκε στους Νιου Γιορκ Τάιμς στις 24 Σεπτεμβρίου 2012

Ο Δρ. Ρίτσαρντ Α. Φρήμαν είναι καθηγητής Κλινικής Ψυχιατρικής στο Ιατρικό Ερευνητικό Κέντρο Weill Cornell Medical College της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Cornell, στο Μανχάτταν της Νέας Υόρκης των ΗΠΑ.
Το πρωτότυπο άρθρο μπορείτε να το βρείτε εδώ:

Ποτέ δεν θα μαντέψετε ποιο είναι το πέμπτο και το έκτο συνταγογραφούμενο φάρμακο στον κατάλογο με τις μεγαλύτερες πωλήσεις στις ΗΠΑ, γι’ αυτό θα σας το πω εγώ: είναι τα Abilify και Seroquel, δυο ισχυρά αντιψυχωσικά.  Μόνο το 2011, αυτά αλλά και άλλα αντιψυχωσικά συνταγογραφήθηκαν σε 3,1 εκατομμύρια Αμερικανούς με κόστος 18,2 δισεκατομμύρια δολλάρια, ποσό κατά 13 τοις εκατό αυξημένο σε σχέση με την προηγούμενη χρονιά σύμφωνα με την εταιρεία έρευνας αγοράς IMS Health.
Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται για να αντιμετωπίζουν σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές όπως η σχιζοφρένεια, η διπολική διαταραχή και η μείζονα κατάθλιψη.  Αλλά τα ποσοστά εμφάνισης των διαταραχών αυτών παραμένουν σταθερά εδώ και χρόνια στον ενήλικο πληθυσμό.  Τότε πώς έγινε και τόσο αυτά όσο και άλλα αντιψυχωσικά έγιναν τόσο δημοφιλή;
Τα αντιψυχωσικά φάρμακα κυκλοφορούν εδώ και αρκετά χρόνια, αλλά μέχρι πρότινος δεν χρησιμοποιούνταν ευρέως.  Η χλωροπρομαζίνη, το πρώτο πραγματικό αντιψυχωσικό, συντέθηκε στην δεκαετία του 1950 – δεν ήταν μόνο απλώς κατασταλτικό, αλλά δρούσε κατά των πυρηνικών συμπτωμάτων της σχιζοφρένειας, όπως τις ψευδαισθήσεις και τα παραληρήματα.  Αργότερα ανακαλύφθηκε ότι τα αντιψυχωσικά φάρμακα είχαν ισχυρές ιδιότητες σταθεροποίησης της ψυχικής διάθεσης, οπότε χρησιμοποιήθηκαν επίσης στην θεραπεία της διπολικής διαταραχής.
Έπειτα, από το 1993 και μετά, ήρθαν τα άτυπα αντιψυχωσικά όπως το Risperdal, το Zyprexa, το Seroquel, το Geodon και το Abilify.  Σήμερα στις ΗΠΑ κυκλοφορούν δέκα από αυτά τα φάρμακα, τα οποία έχουν λιγότερες νευρολογικές παρενέργειες από ότι τα αντιψυχωσικά πρώτης γενεάς.
Αρχικά οι ειδικοί πίστευαν ότι τα νέα φάρμακα ήταν περισσότερο αποτελεσματικά από ότι τα παλαιότερα εναντίον των συμπτωμάτων της σχιζοφρένειας όπως η απάθεια, η κοινωνική απόσυρση καθώς και τα γνωσιακά ελλείμματα.  Αλλά μερικές πρόσφατες μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες όπως η μελέτη Catie, απέτυχαν να δείξουν ότι τα νεώτερα αντιψυχωσικά ήταν πιο αποτελεσματικά ή καλύτερα ανεκτά από ότι τα παλιότερα φάρμακα.  Αυτά τα νέα προκάλεσαν έκπληξη στους ψυχιάτρους – και προφανώς μεγάλη απογοήτευση στις φαρμακευτικές εταιρείες.
Επίσης σύντομα ανακαλύφθηκε ότι τα αντιψυχωσικά δεύτερης γενεάς είχαν τις δικές τους ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως κίνδυνο αύξησης των επιπέδων γλυκόζης ορού, των επιπέδων χοληστερόλης και λιπιδίων, καθώς και του σωματικού βάρους.  Μπορούν επίσης να προκαλέσουν μια δυνητικά μη αναστρέψιμη διαταραχή της κινητικότητας που καλείται όψιμη δυσκινησία, αν και ο κίνδυνος αυτός πιστεύεται ότι είναι σημαντικά μικρότερος από ότι στα παλαιότερα αντιψυχωσικά.
Παρ’ όλα αυτά, η χρήση των αντιψυχωσικών δεύτερης γενιάς γνωρίζει μια μεγάλη επέκταση σε ασθενείς όλων των ηλικιών, και ιδιαίτερα στους νέους.  Μέχρι πρόσφατα, τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνταν στην αντιμετώπιση λίγων σοβαρών ψυχιατρικών διαταραχών.  Αλλά είναι απίστευτο ότι τώρα, αυτά τα ισχυρά φάρμακα συνταγογραφούνται για διαταραχές που ποικίλλουν από τις πολύ ήπιες διαταραχές της διάθεσης, το καθημερινό άγχος, την αϋπνία και ακόμα και την ήπια συναισθηματική δυσφορία.
Ο αριθμός των συνταγών για κάθε χρονιά αναφορικά με τα άτυπα αντιψυχωσικά ανέβηκε στα 54 εκατομμύρια το 2011 από 28 εκατομμύρια το 2001, με ποσοστό αύξησης 93% σύμφωνα με την IMS Health.  Μια μελέτη βρήκε ότι η χρήση των φαρμάκων αυτών για ενδείξεις χωρίς ομοσπονδιακή έγκριση υπερδιπλασιάστηκε μεταξύ των ετών 1995 και 2008.
Ο αρχικός πληθυσμός στον οποίο στόχευαν τα φάρμακα αυτά, δηλαδή οι ασθενείς με σχιζοφρένεια και διπολική διαταραχή, είναι στην πραγματικότητα πολύ μικρός: ο επιπολασμός της σχιζοφρένειας είναι ένα τοις εκατό, ενώ αυτός της διπολικής διαταραχής ενάμισυ τοις εκατό. Οι φαρμακευτικές εταιρείες πάντα είχαν ισχυρό οικονομικό κίνητρο για να εξερευνήσουν άλλες ψυχιατρικές χρήσεις και να βρουν νέους πληθυσμούς-στόχους για τα νεώτερα αντιψυχωσικά φάρμακα.
Οι εταιρείες ξεκινάνε δεκάδες κλινικές μελέτες για να δοκιμάσουν τα φάρμακα αυτά ενάντια στην κατάθλιψη και πιο πρόσφατα, ενάντια στις διαταραχές άγχους.  Από το 2003 πολλές φαρμακευτικές εταιρείες παραγωγοί αντιψυχωσικών δεύτερης γενεάς (φάρμακα γνωστά και ως άτυπα νευροληπτικά) έχουν λάβει εγκρίσεις από την Διεύθυνση Τροφίμων και Φαρμάκων (το γνωστό μας F.D.A., Food & Drug Administration) για την χρήση των φαρμάκων αυτών σε συνδυασμό με αντικαταθλιπτικά για την αντιμετώπιση της μείζονος καταθλίψεως, την οποία την διέδωσαν όμως με επιθετικές διαφημιστικές εκστρατείες απευθείας προς τον ασθενή-καταναλωτή.
Η συνδυασμένη αυτή διαφήμιση στα έντυπα και ηλεκτρονικά μέσα επικοινωνίας για αυτά τα νέα αντιψυχωσικά φάρμακα αυξήθηκε στα 2,4 δισεκατομμύρια δολάρια ΗΠΑ το 2013 από τα 1,3 δισεκατομμύρια το 2007, σύμφωνα με την Kantar Media.  Μεταξύ των ετών 2007 και 2011, περισσότερο από το 98% όλης της διαφήμισης σε άτυπα αντιψυχωσικά δαπανήθηκε για δυο φάρμακα: τα Abilify και Seroquel, τα περισσότερο ευπώλητα αυτή την στιγμή.
Υπάρχουν λίγα πράγματα σε αυτές τις δελεαστικές και σαγηνευτικές διαφημίσεις που να υποδεικνύει ότι τα φάρμακα αυτά δεν είναι απλά αντικαταθλιπτικά αλλά ισχυρά αντιψυχωσικά.  Μια γυναικεία φιγούρα κινουμένων σχεδίων που έπασχε από κατάθλιψη λέει στην διαφήμιση ότι πριν ξεκινήσει να λαμβάνει το Abilify, ελάμβανε ένα αντιψυχωσικό αλλά ακόμα αισθανόταν πεσμένη.  Έπειτα, λέει στην διαφήμιση, ο ιατρός της πρότεινε να προστεθεί στην αγωγή της με αντικαταθλιπτικό το Abilify και, ιδού, η ακεφιά πέρασε.
Η διαφήμιση παραβλέπει κρίσιμα γεγονότα για την κατάθλιψη που οι ασθενείς-καταναλωτές θα ήθελαν οπωσδήποτε να ξέρουν.  Εάν παραδείγματος χάριν ένας ασθενής δεν βελτιώνεται με ένα αντικαταθλιπτικό, μόνο το να πάρει το αντικαταθλιπτικό για μεγαλύτερο διάστημα ή σε μεγαλύτερη δόση θα μπορούσε να είναι πολύ αποτελεσματικό.  Υπάρχει επίσης πολύ ισχυρή τεκμηρίωση για το ότι το να προσθέσεις ένα δεύτερο αντικαταθλιπτικό από μια διαφορετική χημική κατηγορία είναι μια στρατηγική και αποτελεσματική αλλά και φθηνότερη — χωρίς να χρειάζεται να καταφύγουμε σε αντιψυχωσικό.
Μια πιο πρόσφατη και ανησυχητική τάση είναι η χρήση άτυπων αντιψυχωσικών — πολλά από τα οποία προκαλούν άμεσα καταστολή και φέρνουν ηρεμία — για την αντιμετώπιση διαφόρων μορφών διαταραχών άγχους, όπως η γενικευμένη διαταραχή άγχους ή ακόμα και το άγχος σε διάφορες ψυχοπιεστικές καταστάσεις.  Μια περυσινή μελέτη βρήκε ότι το 21,3 τοις εκατό των επισκέψεων σε ψυχίατρο για την αντιμετώπιση διαταραχών άγχους το 2007 είχε ως αποτέλεσμα την συνταγογράφηση αντιψυχωσικού, σε σχέση με ποσοστό 10,6 τοις εκατό το 1996.  Αυτό είναι ένα ενοχλητικό εύρημα υπό το φως του γεγονότος ότι τα δεδομένα για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των αντιψυχωσικών στις διαταραχές άγχους δεν είναι ισχυρά, για να μην πούμε τίποτα για το βουνό τεκμηρίωσης ότι η γενικευμένη διαταραχή άγχους μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με ασφαλέστερα — και φθηνότερα — φάρμακα όπως τα αντικαταθλιπτικά της κατηγορίας των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (S.S.R.I.).
Υπάρχει ένας μικρός αριθμός ελεγχόμενων κλινικών μελετών χρήσης αντιψυχωσικών στην γενικευμένη διαταραχή άγχους ή στο κοινωνικό άγχος οι οποίες έχουν δείξει είτε κανένα αποτέλεσμα είτε αντιφατικά αποτελέσματα.  Κατά συνέπεια, δεν υπάρχει εγκεκριμένη από το F.D.A. χρήση ατύπων αντιψυχωσικών για οποιαδήποτε διαταραχή άγχους.
Όμως τόσο ο γράφων όσο και πολλοί από τους συναδέλφους μου έχουμε δει δεκάδες ασθενών με τίποτα άλλο παρά άγχος της καθημερινότητας ή αϋπνία στους οποίους δόθηκαν συνταγές για αντιψυχωσικά φάρμακα.  Λίγοι από τους ασθενείς αυτούς γνώριζαν για τους δυνητικούς απώτερους κινδύνους από την χρήση των φαρμάκων αυτών.
Η αυξανόμενη χρήση ατύπων αντιψυχωσικών από ιατρούς για την αντιμετώπιση του άγχους υποδεικνύει ότι οι ιατροί βλέπουν τα φάρμακα αυτά ως ασφαλείς εναλλακτικές λύσεις στις ισχυρά εξαρτησιογόνες αγχολυτικές βενζοδιαζεπίνες όπως π.χ. το Rivotril.  Και μια που τα αντιψυχωσικά έχουν ταχεία δράση, μπορεί μερικοί κλινικοί ιατροί να τα προτιμούν ως προς φάρμακα πρώτης γραμμής όπως τα αντικαταθλιπτικά της κατηγορίας των S.S.R.I., των οποίων η εμφάνιση αποτελέσματος απαιτεί μερικές εβδομάδες.
Βέβαια οι ιατροί χρησιμοποιούν συχνά τα φάρμακα για ενδείξεις εκτός των επισήμων, και μερικές φορές υπάρχει στέρεα και ισχυρή τεκμηρίωση εμπειρικά για την υποστήριξη της πρακτικής αυτής.  Αλλά για την ώρα δεν υπάρχει πολλή τεκμηρίωση για την αποτελεσματικότητα των ατύπων αντιψυχωσικών πέρα από έναν μικρό αριθμό ψυχιατρικών διαταραχών, όπως η σχιζοφρένεια, η διπολική διαταραχή και η ανθεκτική κατάθλιψη.
Να είμαστε όμως ξεκάθαροι: τα νέα άτυπα αντιψυχωσικά είναι και αποτελεσματικά και ασφαλή.  Αλλά ακόμα και εάν τα φάρμακα αυτά αποδειχθούν αποτελεσματικά για μια ποικιλία ψυχιατρικών διαταραχών, υπάρχουν ακόμα αρκετοί λόγοι για να είμαστε προσεκτικοί.  Επειδή έχουν δυνητικά σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, τα άτυπα αντιψυχωσικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται όταν οι τρέχουσες διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές — που συνήθως και κοστίζουν λιγότερο και έχουν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες — έχουν αποτύχει.
Τα άτυπα αντιψυχωσικά μπορούν να αποδειχθούν σωτήρια για ανθρώπους με σχιζοφρένεια, διπολική διαταραχή ή σοβαρή κατάθλιψη..  Αλλά οι ασθενείς θα πρέπει να σκεφθούν δυο φορές — και μετά ακόμα περισσότερο — πριν χρησιμοποιήσουν τα φάρμακα αυτά για να αντιμετωπίσουν την μικρού βαθμού έλλειψη χαράς, το άγχος και την αϋπνία που συνοδεύει την σύγχρονη ζωή.



Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

Σημείωση: Μόνο ένα μέλος αυτού του ιστολογίου μπορεί να αναρτήσει σχόλιο.