Σάββατο, 8 Φεβρουαρίου 2014

Επιλόχειος ψύχωση

Ψύχωση στην Λοχεία: Καθορισμός του Κινδύνου και Αντιμετώπιση

Margaret G. Spinelli, M.D.
American Journal of Psychiatry, 2009; 166 (4): 405-408


Η κυρία «Α», μια 34χρονη παντρεμένη μητέρα που ζούσε με τον άντρα της και την πεντάχρονη κόρη της, στραγγάλισε το άρρεν βρέφος της και το σκότωσε τρεις εβδομάδες μετά την γέννησή του.  Είχε μια σχεδιασμένη, υγιή κύηση με «κάποια κατάθλιψη» την 28η εβδομάδα της κύησης.  Είχε έναν φυσιολογικό αυτόματο κολπικό τοκετό, γεννώντας ένα υγιές αγοράκι, τον «Β».  Άρχισε να θηλάζει αμέσως.  Από την δεύτερη έως την ενδέκατη ημέρα της λοχείας η κατάθλιψή της επιδεινωνόταν.  Δεν μπορούσε να κοιμηθεί, ούτε να σηκωθεί από το κρεβάτι της, ούτε να προσέξει την υγιεινή της.  Υποψιαζότανε ότι ο άντρας της θα έκανε κακό στον «Β».  Επίσης από την δεύτερη ημέρα της λοχείας άρχισε να έχει ιδεοληπτικές, εγω-δυστονικές εικόνες ότι πετά τον «Β» έξω από το παράθυρο.  Πίστευε, παρά τις διαβεβαιώσεις της Ψυχιάτρου της, ότι έκανε κακό στον «Β» με το γάλα των μαστών της και ότι το νεογνό έχανε βάρος.  Δεν μπορούσε να του κάνει ένα μπάνιο, πιστεύοντας ότι είχε «αέρια» ή κάτι «κακό» μέσα του και δεν έπρεπε να κινηθεί.
Την δωδέκατη ημέρα, όταν ήταν μόνη της στο αυτοκίνητο με τον «Β», σκέφθηκε να σκοτώσει το παιδί της και την ίδια, αν και «εκείνη την στιγμή δεν είχα ιδέα γιατί θα ‘πρεπε να το κάνω».  Την δέκατη τρίτη ημέρα επεχείρησε να αυτοκτονήσει με φάρμακα.  Κοιμήθηκε όλη την νύχτα και δεν ανέφερε την απόπειρα αυτοκτονίας σε κανέναν.  Σταμάτησε απότομα να τρέφει το παιδί και έπειτα αποδιοργανώθηκε και έγινε συγχυτική, μη όντας βέβαιη για το τι μπουκάλια και θηλές να χρησιμοποιήσει.  Ήταν ανήσυχη και τηλεφωνούσε νύχτα και ημέρα τις φίλες της για τις γνώμες τους.  Την δέκατη πέμπτη ημέρα αποπειράθηκε να πνίξει τον «Β» με μια πετσέτα.  Είτε ότι «δεν πιστεύω ότι ήτανε μια σκέψη.  Ήταν σαν αυτόματος πιλότος».  Ο σύζυγός της ανέβηκε πάνω και η κυρία «Α» πιστεύει ότι η παρουσία της την ταρακούνησε από την κατάσταση στην οποία ήτανε.  «Δεν είχα τον καταναγκασμό να του κάνω κακό άλλο εκείνο το απόγευμα … σκέφτηκα μόνο ότι κάτι δεν πήγαινε καλά και δεν σκεφτόμουνα σωστά».  Ο σύζυγός της ήξερε ότι εκείνη δεν ήταν ο εαυτός της, αλλά δεν κατάλαβε ότι ήταν καταθλιπτική και ψυχωσική.  Η κυρία Α δεν έλαβε θεραπεία για την πάθησή της.
Την εικοστή ημέρα της λοχείας της, η κυρία «Α». ξύπνησε στις έξι και μισή το πρωί για να ταΐσει τον «Β» όταν έκλαιγε.  Ο άντρας της και η κόρη της την φίλησαν και την αποχαιρέτησαν, και ο κύριος «Α» πήγε την κόρη του στο σχολείο πριν πάει στην δουλειά.  Σύντομα αισθάνθηκε σαν να «καταλαμβανότανε».  Περιγράφει μια κατάσταση ζάλης και έκστασης με σύγχυση: «Κάτι εσωτερικό σαν μια δύναμη …δεν ήταν φωνή … αλλά δεν είχα τον έλεγχο.  Ήταν στιγμιαίο.  Δεν μπορώ να θυμηθώ τίποτα … Δεν είχα αισθήματα.  Συνέβαινε αλλά δεν ήταν εκεί.… Εκείνη την στιγμή δεν ήρθε τίποτα στο μυαλό μου να μου πει ‘Μη, μην το κάνεις’ …  Το μέσα μου είχε χαθεί και ήταν κάτι άλλο».  Γρήγορα έβαλε μια πετσέτα στη μύτη και στο στόμα του «Β», αλλά σταμάτησε.  Τότε η «δύναμη» έγινε έντονη.  Έβαλε ένα μικρότερο πανάκι στο στόμα του «Β» και τον στραγγάλισε με το καλώδιο του τηλεφώνου.  Αισθάνθηκε ότι δεν συνδεότανε με τα δικά της χέρια.  Όταν ο «Β» πέθανε, τον έπλυνε με μια πετσέτα, αφαίρεσε τα υπολείμματα του ομφάλιου λώρου, του άλλαξε την πάνα και έφυγε από το δωμάτιο.  Πήγε στο μπάνιο, όπου έκανε μια αποτυχημένη προσπάθεια να κόψει τις φλέβες της.
Η κυρία «Α» κατηγορήθηκε για ανθρωποκτονία και φυλακίστηκε.  Περιέγραψε το ψυχιατρικό της ιστορικό ως ευμετάβλητο με κυκλικές διακυμάνσεις, κάθε τρεις ημέρες, με δημιουργικότητα, αστεϊσμούς και μεγάλη ενεργητικότητα σε εναλλαγή με μια ψυχική διάθεση ευερέθιστη, αποσυρμένη, γεμάτη δάκρυα.  Είχε στο παρελθόν δυο μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια, εκ των οποίων ένα ήταν η επιλόχειος κατάθλιψη μετά την γέννηση της πρώτης της κόρης που συσχετιζόταν με εγω-δυστονικές εικόνες να πατάει την κόρη της στον τοίχο ή να την χτυπά με ένα σφυρί.  Αρνιότανε ότι έχει ψυχωσικές σκέψεις.  Η κατάθλιψη υποχώρησε έξι μήνες μετά δίχως θεραπεία.  Ήταν μια επιτυχημένη «σουπερ-μαμά» με την κόρη της και ενεργητική εργαζόμενη στην δουλειά της.
Η μητέρα της κυρίας «Α» είχε διαγνωστεί με διπολική διαταραχή, η οποία επιδεινώθηκε μετά την γέννηση του δεύτερου παιδιού της.  Είχε πολλές ψυχιατρικές νοσηλείες για ψυχωσικά επεισόδια με χρόνια παρανοϊκά στοιχεία και ευμετάβλητο συναίσθημα με ιδέες μεγαλείου.


Επιδημιολογία

Ο επιπολασμός της ψύχωσης της λοχείας, της επιλόχειου ψύχωσης, στον γενικό πληθυσμό είναι 1-2:1000 γεννήσεις, και η συχνότητα είναι 100 φορές μεγαλύτερη στις γυναίκες με διπολική διαταραχή ή με προηγούμενο ιστορικό ψύχωσης στην λοχεία (1).  Η διπολική διαταραχή και, σε μικρότερο βαθμό, η σχιζοφρένεια παρουσιάζουν αυξημένη επίπτωση στην ψύχωση της λοχείας (2, 3).  Οι Kendell και συνεργάτες (4), χρησιμοποιώντας δεδομένα από 54.000 γεννήσεις μιας περιόδου δώδεκα ετών,  συνέδεσαν τις καταγραφές μαιευτικών και ψυχιατρικών περιστατικών για να καθορίσουν την χρονική συσχέτιση μεταξύ της γέννησης ενός παιδιού και των ψυχιατρικών εισαγωγών για ψύχωση της λοχείας.  Βρήκαν ότι οι ψυχιατρικές εισαγωγές ήταν κατά επτά φορές πιο πιθανές τις πρώτες τριάντα ημέρες μετά την γέννηση σε σχέση με το χρονικό διάστημα της εγκυμοσύνης, υποδεικνύοντας ότι στην γένεση της επιλόχειας ψύχωσης μπορεί να εμπλέκονται μεταβολικοί παράγοντες.  Βρήκαν επίσης ότι μεταξύ των ασθενών που ανέπτυξαν επιλόχειο ψύχωση μετά τον τοκετό, το 72–80% έπασχαν από διπολική διαταραχή και το 12% από σχιζοφρένεια.  Στις ενδείξεις μιας πιθανής διάγνωσης διπολικής διαταραχής περιλαμβάνεται το ιστορικό μη διεγνωσμένων επεισοδίων μεταβολής της ψυχικής διάθεσης, οποιοδήποτε προηγούμενο επεισόδιο μανίας ή υπομανίας και ένα οικογενειακό ιστορικό διπολικής διαταραχής ή επιλόχειου ψύχωσης (5).


Φαινομενολογία

Οι Brockington και συνεργάτες (6) αναγνώρισαν μια σχέση μεταξύ της επιλόχειου ψύχωσης και της διπολικής διαταραχής σε μια σύγκριση 58 περιπτώσεων ψύχωσης με έναρξη εντός δυο εβδομάδων από την γέννηση του τέκνου και 52 επεισοδίων μη επιλόχειου ψύχωσης σε νεαρές γυναίκες.  Οι γυναίκες με επιλόχειο ψύχωση παρουσίαζαν μεγαλύτερη σύγχυση, ευμεταβλητότητα συναισθήματος, η προσοχή τους αποσπώνταν ευκολότερα και ήταν πιθανότερο να είχε παραμορφωθεί η αντίληψη του περιβάλλοντος, να εμφανίζουν παραληρήματα περίεργης φύσεως καθώς και απώλεια της μνήμης.
Χρησιμοποιώντας τυπικό νευροψυχιατρικό έλεγχο, οι Wisner και συνεργάτες (7) αναγνώρισαν μια «γνωσιακά αποδιοργανωμένη ψύχωση» στις μητέρες με συναισθηματική ψύχωση περιγεννητικής έναρξης η οποία δεν υπήρχε στις γυναίκες με συναισθηματική ψύχωση μη περιγεννητικής έναρξης.  Στην ψύχωση που συσχετιζόταν με την γέννηση τέκνου περιλαμβάνονταν η γνωσιακή έκπτωση, η εκκεντρική συμπεριφορά, η αποδιοργάνωση της σκέψης, η έλλειψη εναισθησίας, οι παραληρητικές ιδέες αναφοράς, ο παρανοϊκός ιδεασμός δίωξης, καθώς και μεγαλύτερα επίπεδα ανθρωποκτονικού ιδεασμού και συμπεριφοράς.  Στις υπόλοιπες συμπεριφορές περιλαμβάνονται οι οπτικές, απτικές και οσφρητικές ψευδαισθήσεις καθώς και μια εμφάνιση και εικόνα δίκην delirium.  Αυτή η πολύπλοκη εικόνα της συναισθηματικής (σχιζοφρενικής ή διπολικής) ψυχωσικής φαινομενολογίας που συσχετίζεται με μια εικόνα delirium αναφέρεται ιστορικά αλλά όχι σταθερά στην ψυχιατρική βιβλιογραφία για την επιλόχειο ψύχωση.
Οι Chandra και συνεργάτες (8) βρήκαν ότι η πλειονότητα των γυναικών με επιλόχειο ψύχωση (53%) είχε παραληρητικές ιδέες αναφορικά με το νεογνό, όπως η ιδέα ότι κάποιος θα σκότωνε το παιδί ή ότι το παιδί θα πάθαινε κακό από το μητρικό γάλα.  Οι Oosthuizen και συνεργάτες (9) βρήκαν σε μια σύγκριση είκοσι γυναικών με επιλόχειο ψύχωση και είκοσι γυναικών με διπολική διαταραχή ότι οι πρώτες παρουσίαζαν πιο ταχείες και έντονες μεταβολές της ψυχικής διάθεσης, μεγαλύτερη σύγχυση και περισσότερες παραληρητικές ιδέες ελέγχου, όπως ότι είναι υπό τον έλεγχο μιας υπερδύναμης που τις κάνει να δρουν τελείως εκτός του ελέγχου τους.  Οι Kadrmas και συνεργάτες (10) βρήκαν ότι το 62% των διπολικών ασθενών με επιλόχειο ψύχωση είχαν ψευδαισθήσεις και παραληρήματα κατά Schneider, τα οποία ορίζονται ως μετάδοση σκέψης, αλλότριες εμπειρίες στις οποίες οι αισθήσεις και οι δράσεις ορίζονται από μια εξωτερική δύναμη, καθώς και εμπειρίες επίδρασης στις οποίες οι παρορμήσεις, οι σκέψεις ή οι δράσεις ελέγχονται από κάποιο εξωτερικό κέντρο.


Σκέψεις Βρεφοκτονίας

Περίπου 4% των γυναικών με επιλόχειο ψύχωση διαπράττουν βρεφοκτονία (11).  Η επιλόχειος μείζονα κατάθλιψη συχνά δεν διαγιγνώσκεται.  Σε μια μελέτη (12) σαρανταπέντε παιδοκτόνων γυναικών που εισήχθησαν σε ψυχιατροδικαστική μονάδα κατά την διάρκεια μιας εικοσαετίας, κατά την είσοδό τους στο 75,6% τέθηκε η διάγνωση της μείζονος κατάθλιψης ενώ στο 24,4% η διάγνωση της διπολικής διαταραχής.  Κατά την έξοδό τους, στο 73,3% είχε επανατεθεί η διάγνωση της διπολικής διαταραχής βάσει επεισοδίων μανίας ή υπομανίας κατά την παραμονή τους εκεί.  Σε κάθε μητέρα που προσέρχεται με επιλόχειο κατάθλιψη, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να θέσει ερωτήματα για σκέψεις πρόκλησης κακού στον εαυτό της ή στο βρέφος και να καθορίσει αν οι σκέψεις βρεφοκτονίας είναι ιδεοληπτικές ή ψυχωσικές (2).  Οι γυναίκες με επιλόχειο κατάθλιψη συχνά παρουσιάζουν ταυτόχρονα ιδεοψυχαναγκαστικές σκέψεις (σε ποσοστό 41%– 57%), στις οποίες περιλαμβάνονται εγωδυστονικές εικόνες κακοποίησης του βρέφους, διατηρώντας όμως την λογική τους κρίση και τον έλεγχο της πραγματικότητας (13).  Στα παραδείγματα περιλαμβάνονται αιφνιδίως εμφανιζόμενες εικόνες ότι πετούν το παιδί από το παράθυρο ή κάτω από την αλλαξιέρα.  Αντιθέτως, οι παραληρητικές σκέψεις για πρόκληση κακού στο βρέφος είναι εγωσυντονικές και συσχετίζονται με ψυχωσικές πίστεις και απώλεια της επαφής και του ελέγχου της πραγματικότητας, με ψυχαναγκασμό του ατόμου να συμμορφωθεί με αυτές και με αδυναμία τους να αξιολογήσουν τις συνέπειες των πράξεών τους (13).


Αιτιολογία

Αυτή την εποχή οι σκέψεις για τα αίτια της επιλόχειου ψύχωσης εστιάζονται στην απότομη μείωση των επιπέδων των ορμονών μετά τον τοκετό και στην επίδρασή τους στην ψυχική κατάσταση.  Οι γυναίκες με διπολική διαταραχή είναι συχνά εξαιρετικά ευαίσθητες στην απότομη πτώση των επιπέδων οιστρογόνων και προγεστερόνης  μετά τον τοκετό (14).  Η φυσιολογική διαδικασία της λοχείας ξεκινά όταν τα επίπεδα μερικών ορμονών, που κατά την διάρκεια της κύησης είναι αυξημένα κατά πάνω από διακόσιες φορές, μειώνονται γρήγορα εντός 24 ωρών μετά την γέννηση.  Οι Bloch και συνεργάτες (14) παρείχαν στοιχεία για την εμπλοκή των ορμονών αυτών στην επιλόχειο κατάθλιψη προκαλώντας μια υπογοναδική κατάσταση σε μη κυοφορούσες γυναίκες χορηγώντας τους λευπρολίδη.  Προσθέτοντας σε αυτές ανώτερες του φυσιολογικού δόσεις οιστραδιόλης και προγεστερόνης για οκτώ εβδομάδες και διακόπτοντας έπειτα και τα δυο στεροειδή υπό διπλή-τυφλή μελέτη τους προσομοίωσαν ορμονολογικά τοκετό.  Πέντε από τις επτά γυναίκες με ιστορικό επιλόχειου κατάθλιψης ανέπτυξαν συμπτώματα της ψυχικής τους διάθεσης, ενώ καμία από αυτές χωρίς τέτοιο ιστορικό  δεν παρουσίασαν τέτοια συμπτωματολογία.


Οικογενειακό ιστορικό

Σε μια μελέτη οικογενειών έχει αναδειχθεί μια πρόσθετη οικογενή προδιάθεση για διπολική διαταραχή και επιλόχειο ψύχωση σε γυναίκες που πάσχουν από επιλόχειο ψύχωση.  Οι Jones & Craddock (15) βρήκαν ότι η επιλόχειος ψύχωση προσέβαλε το 74% των μητέρων με διπολική διαταραχή και τις συγγενείς γυναίκες πρώτου βαθμού της μητέρας με επιλόχειο ψύχωση, σε σύγκριση με μονο 30% των διπολικών γυναικών χωρίς ιστορικό επιλόχειου ψύχωσης.
Η ευαλωτότητα στην πυροδότηση επεισοδίων διπολικής διαταραχής με τον τοκετό μπορεί να ορίσει έναν γενετικά αντίστοιχο υπότυτο της διπολικής διαταραχής. Οι Jones και συνεργάτες (16) επέλεξαν οικογένειες με διπολική διαταραχή στις οποίες υπήρχε ένα τουλάχιστον μέλος της οικογένειάς τους με μανιακό ή ψυχωσικό επεισόδιο σε χρονικό διάστημα έξι μήνες μετά τον τοκετό.  Τα άτομα αυτά κωδικοποιήθηκαν ως πάσχοντες εάν είχε τεθεί διάγνωση διπολικής διαταραχής Ι ή ΙΙ ή σχιζοσυναισθηματικής διαταραχής διπολικού τύπου.  Στην ανάλυση του γονιδιώματος, ένα σημαντικό σήμα συσχέτισης παρατηρήθηκε στο χρωμόσωμα 8q24.  Η ποικιλομορφία στο γονίδιο του μεταφορέα της σεροτονίνης επίσης ασκεί μια σημαντική επίδραση στην επιδεκτικότητα σε τέτοια επεισόδια (17).


Αντιμετώπιση

Η επιλόχειος ψύχωση είναι ένα ψυχιατρικό επείγον περιστατικό.  Είναι απαραίτητη η ενδονοσοκομειακή ψυχιατρική παρακολούθηση για να εξασφαλιστεί τόσο η μητέρα όσο και το μωρό από πλευράς ασφαλείας.  Μετά την πραγματοποίηση μιας φυσικής εξέτασης, πρέπει να γίνει αποκλεισμός τυχόν μεταβολικού αιτίου (2, 5).  Στην κλινική αξιολόγηση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται η γενική αίματος, ο  πλήρης βιοχημικός έλεγχος, ο έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας, η ύπαρξη αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων, καθώς και οι τιμές ασβεστίου, βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέος (2).
Η θεραπεία θα πρέπει να καθορίζεται από την συμπτωματολογία (18).  Στην άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση θα πρέπει να περιλαμβάνονται τα αντιεπιληπτικά, τα αντιψυχωσικά και οι βενζοδιαζεπίνες.  Η αϋπνία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται επιθετικά (5, 18).  Τα αντικαταθλιπτικά θα πρέπει να αποφεύγονται επειδή μπορούν να προκαλέσουν μικτά επεισόδια ή επεισόδια ταχείας ανακύκλισης (rapid-cycling).
Η ηλεκτροσπασμοθεραπεία θα πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψη για την αντιμετώπιση της διαταραχής που δεν ανταποκρίνεται στην συμβατική θεραπεία ή όταν απαιτείται μια ταχεία υποχώρηση της συμπτωματολογίας εξαιτίας της σοβαρότητας της διαταραχής ή ζητημάτων ασφαλείας (18).  Ο νευροενδοκρινικός ρόλος στην παθοφυσιολογία των διαταραχών της λοχείας υποδεικνύει ότι η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης θα μπορούσε να είναι θεραπευτική σε επιλόχειες συναισθηματικές διαταραχές.  Οι Ahokas και συνεργάτες (19) δοκίμασαν την υπόθεση αυτή σε δέκα γυναίκες με επιλόχειο ψύχωση κατά ICD-10 που είχαν βασικά επίπεδα οιστρογόνων ορού συμβατά με γοναδική ανεπάρκεια (19).  Τα ψυχιατρικά συμπτώματα υποχώρησαν σημαντικά με υπογλώσσια αγωγή με 17-β-οιστραδιόλη.
Μόλις αποκλειστούν τυχόν μεταβολικά αίτια για την πρόκληση οξείας ψύχωσης, η φαρμακοθεραπεία που θα ξεκινήσει θα πρέπει να βασίζεται στην υποκείμενη διάγνωση.  Μια ασθενή με γνωστή κυκλική διαταραχή της ψυχικής της διάθεσης ή με στενό συγγενή με διπολική διαταραχή είναι πιο πιθανό να βιώσει ένα επεισόδιο διπολικής διαταραχής.  Αυτή θα επωφεληθεί από ένα αντιμανιακό φάρμακο και από ένα αντιψυχωσικό (2, 5).  Τα άτυπα αντιψυχωσικά που έχουν λάβει έγκριση από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (το γνωστό FDA) για την αντιμετώπιση της διπολικής διαταραχής μπορούν να ληφθούν υπ' όψη.  Ο θηλασμός θα πρέπει να αποθαρρύνεται για την ασφάλεια του βρέφους καθώς και για να αποφευχθούν διαταραχές του ύπνου από την πλευρά της μητέρας.
Πριν το εξιτήριο από το νοσοκομείο, θα πρέπει να οργανωθεί ένα σχέδιο που θα περιλαμβάνει στενή παρακολούθηση, επαρκή ύπνο και μείωση των ψυχοπιεστικών παραγόντων (2).  Η ψυχοεκπαίδευση της οικογένειας είναι επιτακτική ανάγκη.  Ο αποχωρισμός από το βρέφος μπορεί να είναι ακόμα απαραίτητος.  Θα πρέπει κάποιος να είναι συνέχεια με το παιδί όλες τις ώρες μέχρις ότου ο ψυχίατρος που θα έχει την ευθύνη της εξωνοσοκομειακής παρακολούθησης αναφέρει ότι όλα τα συμπτώματα της ψύχωσης έχουν εξαλειφθεί.  Και ο μαιευτήρας-γυναικολόγος και ο παιδίατρος θα πρέπει να είναι ενημερωμένοι για την ψυχική κατάσταση της μητέρας.


Πρόληψη

Με δεδομένο τον μεγάλο κίνδυνο υποτροπής και επανεμφάνισης της διαταραχής στις γυναίκες με διπολική διαταραχή ή με επιλόχειο ψύχωση, η προφύλαξη αποτελεί ανάγκη επιτακτική (2).  Η πρόληψη της απώλειας του ύπνου χρονικά κοντά στον τοκετό μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή ενός επεισοδίου επιλόχειου ψύχωσης (20).  Δεν υπάρχει συμφωνία για το ποιό αντιεπιληπτικό ή αντιψυχωσικό θα πρέπει να είναι το φάρμακο πρώτης επιλογής για την πρόληψη της επανεμφάνισης επιλόχειου ψυχώσεως.  Στην επιλογή της φαρμακοθεραπείας, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει κυρίως να λαμβάνει υπ' όψη το προηγούμενο ιστορικό επιτυχούς θεραπείας της ασθενούς για επεισόδια διαταραχής της ψυχικής διάθεσης.  Το λίθιο είναι ο σταθεροποιητής της ψυχικής διάθεσης με την μεγαλύτερη τεκμηρίωση για την προφύλαξη από την ψύχωση (21).  Μερικοί κλινικοί ιατροί συνιστούν την εισαγωγή του λιθίου αμέσως μετά τον τοκετό, και άλλοι ακόμα και κατά το δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο.
Η προσεκτική και πλήρης διερεύνηση της ψυχοπαθολογίας κάθε γυναίκας με επιλόχειο διαταραχή της διάθεσης μπορεί να καθορίσει την παρουσία ψύχωσης και να προλάβει μια βρεφοκτονία.  Οι ερωτήσεις για την παρουσία περίεργων παραληρημάτων με ιδέες επίδρασης ή η επίδραση παθητικότητας, απτικών ή οσφρητικών ψευδαισθήσεων, ή γνωσιακής έκπτωσης μπορούν να εντοπίσουν μια αρχόμενη ψύχωση.  Παρά την σοβαρότητα των συμπτωμάτων στην άμεση χρονική περίοδο της λοχείας, οι γυναίκες με επιλόχειες ψυχώσεις έχουν καλύτερη συνολική πρόγνωση σε σχέση με τις γυναίκες εκείνες που η ψύχωσή τους δεν είναι επιλόχειος, και είναι λιγότερο πιθανό να υποτροπιάσουν μετά την περίοδο της λοχείας (22).


Περίληψη και Συστάσεις

Η επιλόχειος ψύχωση είναι μια εκδήλωση της ευαλωτότητας για όλη την διάρκεια της ζωής ως προς τις συναισθηματικές διαταραχές με την γέννηση του παιδιού να είναι ο παράγοντας πρόκλησης.  Η αρχική διάγνωση που θα πρέπει να ληφθεί υπ' όψη σε μια γυναίκα που προσέρχεται με επιλόχειο ψύχωση είναι η διπολική διαταραχή (2, 5).
Η γνωσιακή δυσλειτουργία και αποδιοργάνωση, η περίεργη συμπεριφορά, η σύγχυση, τα παραληρήματα και η μειωμένη αισθητηριακή αντίληψη του περιβάλλοντος και προσανατολισμός είναι συμβατά με την κλινική εικόνα ενός delirium.  Αυτό μπορεί να   χαρακτηρίσει την επιλόχειο ψύχωση ως μια διαφορετική διαγνωστική οντότητα (5) της διπολικής ψύχωσης που συσχετίζεται με delirium λόγω των μεταβολικών επιδράσεων της απότομης μείωσης των επιπέδων των ορμονών.  Η υποψία της επιλόχειου κύησης θα πρέπει να τίθεται σε κάθε ασθενή που παρουσιάζεται με επιλόχειο κατάθλιψη ή μανία και προηγούμενο ιστορικό επεισοδίων μεταβολής της ψυχικής διάθεσης που αγνοήθηκε ή δεν διαγνώστηκε και ένα οικογενειακό ιστορικό διπολικής διαταραχής.
Τεκμήρια για την επιλόχειο ψύχωση της κυρίας «Α» μπορούμε να δούμε στις παραληρητικές της σκέψεις για την υγεία του μωρού της «Β» και το κακό της γάλα από το στήθος της, την παρανοϊκή της πίστη ότι κάποιος θα κάνει κακό στο μωρό, οι παρανοϊκές της ιδέες επίδρασης και η σύγχυση, αϋπνία και ψυχοκινητική ανησυχία.  Τα περαιτέρω τεκμήρια που υποστηρίζουν την διάγνωση της κυρίας Α είναι το ιστορικό μεταβολών της ψυχικής της διάθεσης, η επιλόχειος κατάθλιψη, και η διάγνωση της διπολικής διαταραχής της μητέρας της.  Όλες οι γυναίκες θα πρέπει να ερωτώνται για τα θέματα αυτά στην προγεννητική περίοδο και να τίθεται το ερώτημα προφυλακτικής θεραπευτικής αγωγής.
Αν και η κυρία «Α» ήταν υπό ψυχοπιεστική κατάσταση εξαιτίας των αρχικών επιλόχειων ιδεοληπτικών της σκέψεων να προκαλέσει κακό στο μωρό, καταλάβαινε ότι δεν ήταν λογικές και δεν φοβότανε ότι θα τις ακολουθήσει.  Αντιθέτως, όταν βίωσε το παραλήρημα επίδρασης σύμφωνα με το οποίο ελεγχόταν από μια δύναμη μέσα της, τότε δεν είχε εναισθησία, κρίση ή επιλογές.
Πέρα από την απότομη μείωση των επιπέδων ορμονών μετά τον τοκετό, η κυρία «Α» διέκοψε απότομα τον θηλασμό, το οποίο αντιπροσωπεύει ακόμα μια ορμονική αλλαγή.  Αν και λίγα δεδομένα είναι διαθέσιμα για τις επιδράσεις του θηλασμού στην ψυχική διάθεση και κατάσταση (23), θα πρέπει να σημειωθεί ότι η πρώτη αποτυχημένη απόπειρα της κυρίας «Α» συνέβη εντός της πρώτης εβδομάδας μετά την διακοπή του θηλασμού.
Όπως σημειώθηκε, η θεραπεία της ψύχωσης της λοχείας βασίζεται στην υποκείμενη διάγνωση, ενώ η φαρμακοθεραπεία στηρίζεται στους σταθεροποιητές της ψυχικής διάθεσης (αντιεπιληπτικά), στα αντιψυχωσικά και στις βενζοδιαζεπίνες.  Στην περίπτωση της κυρίας «Α», εξαιτίας του θανάτου του μωρού, αντιμετωπίστηκε με λίθιο και αντιψυχωσικά σε ψυχιατροδικαστική δομή.



ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Stewart D, Klompenhouwer J, Kendell R, Van Hulst A: Prophylatic lithium in puerperal psychosis: the experience of three centres. Br J Psychiatry 1991; 158:393–397
2. Sit D, Rothschild AJ, Wisner KL: A review of postpartum psychosis. J Womens Health (Larchmt) 2006; 15:352–368
3. Brockington IF: Infanticide: Motherhood and Mental Health.  New York, Oxford University Press, 1996, pp 430–468
4. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C: Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987; 150:662–673
5. Chaudron LH, Pies RW: The relationship between postpartum psychosis and bipolar disorder: a review. J Clin Psychiatry 2003; 64:1284–1292
6. Brockington IF, Cernik K, Schofield E, Downing A, Francis A, Keelan C: Puerperal psychosis: phenomena and diagnosis.  Arch Gen Psychiatry 1981; 38:829–833
7. Wisner KL, Peindl K, Hanusa BH: Symptomatology of affective and psychotic illnesses related to childbearing. J Affect Disord 1994; 30:77–87
8. Chandra PS, Bhargavaraman RP, Raghunandan VNGP, Shaligram D: Delusions related to infant and their association with mother-infant interactions in postpartum psychotic disorders.  Arch Womens Ment Health 2006; 9:285–288
9. Oosthuizen P, Russouw H, Roberts M: Is puerperal psychosis bipolar mood disorder? a phenomenological comparison.  Compr Psychiatry 1995; 36:77–81
10. Kadrmas A, Winokur G, Crowe R: Postpartum mania. Br J Psychiatry 1973; 135:551–554
11. Parry BL: Postpartum psychiatric syndromes, in Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th ed, vol 1. Edited by Kaplan H, Sadock B. Philadelphia, Williams & Wilkins, 1995, pp 1059–1066
12. Kim J-H, Choi SS, Ha K: A closer look at depression in mothers who kill their children: is it unipolar or bipolar depression? J Clin Psychiatry 2008; 69:1625–1631
13. Brandes M, Soares CN, Cohen LS: Postpartum onset obsessive-compulsive disorder: diagnosis and management. Arch Womens Ment Health 2004; 7:99–110
14. Bloch M, Schmidt PJ, Danaceau M, Murphy J, Nieman L, Rubinow DR: Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. Am J Psychiatry 2000; 157:924–930
15. Jones I, Craddock N: Familiality of the puerperal trigger in bipolar disorder: results of a family study. Am J Psychiatry 2001; 158:913–917
16. Jones I, Hamshere M, Nangle J-M, Bennett P, Green E, Heron J, Segurado R, Lambert D, Holmans P, Corvin A, Owen M, Jones L, Gill M, Craddock N: Bipolar affective puerperal psychosis: genome-wide significant evidence for linkage to chromosome 16. Am J Psychiatry 2007; 164:1099–1104
17. Coyle N, Jones I, Robertson E, Lendon C, Craddock N: Variation at the serotonin transporter gene influences susceptibility to bipolar affective puerperal psychosis. Lancet 2000; 356:1490–1491
18. Sharma V: Pharmacotherapy of postpartum psychosis. Expert Opin Pharmacother 2003; 4:1651–1658
19. Ahokas A, Aito M, Rimon R: Positive treatment effect of estradiol in postpartum psychosis: a pilot study. J Clin Psychiatry 2000; 61:166–169
20. Sharma V, Mazmanian D: Sleep loss and postpartum psychosis.  Bipolar Disord 2003; 5:98–105
21. Grof P, Robbins W, Alda M, Berghoefer A, Vojtechovsky M, Nilsson A, Robertson C: Protective effect of pregnancy in women with lithium-responsive bipolar disorder. J Affect Disord 2000; 61:31–39
22. Rhode A, Marneros A: Postpartum psychoses: onset and long-term course. Psychopathology 1993; 26:203–209
23. Sharma V, Corpse CS: Case study revisiting the association between breastfeeding and postpartum depression. J Hum Lact 2008; 24:77–79


Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

Σημείωση: Μόνο ένα μέλος αυτού του ιστολογίου μπορεί να αναρτήσει σχόλιο.