ΕΡΤ 7 Σεπτεμβρίου 2018: Για το Ring of Fire και την υπερκατανάλωση οινοπνευματωδών

Ο Επιστημονικός Υπεύθυνος της Κινητής Μονάδας Ψυχικής Υγείας Νοτιοανατολικών Κυκλάδων της ΑΜΚΕ ΚΛΙΜΑΚΑ Ψυχίατρος Γιάννης Χατζιδάκης μιλά στη Νάξο (15 Μαρτίου 2018) με θέμα: "Αλκοόλ - λίγο περισσότερο προσοχή, πολύ περισσότερο ζωντανοί".

O Ψυχίατρος Γιάννης Χατζιδάκης μιλά στο κεντρικό δελτίο ειδήσεων της ΕΡΤ (ΕΡΤ1) της 12ης Ιουλίου 2017 για την παράνομη χρήση του υποξειδίου του αζώτου (N2O) ως ευφοριωτικό.

Μια 37χρονη με ψύχωση της οποίας η έναρξη τοποθετείται στην ενήλικο ζωή

Μια 37χρονη με ψύχωση της οποίας η έναρξη τοποθετείται στην ενήλικο ζωή

Ελένη Κ. Δεληχάτσιου, M.D., Maureen M. Leonard, M.D., Alessio Fasano, M.D., & Vania Nosé, M.D., Ph.D.

Από τα Τμήματα Παθολογίας (Ε.Κ.Δ.), Παιδιατρικής (M.M.L., A.F.), και Παθολογικής Ανατομίας (V.N.), Γενικό Νοσοκομείο Μασσαχουσέττης, και τα Τμήματα Παθολογίας (Ε.Κ.Δ.), Παιδιατρικής (M.M.L., A.F.), και Παθολογικής Ανατομίας (V.N.), Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Χάρβαρντ – και τα δύο στην Βοστώνη.

N Engl J Med 2016;374:1875-83 - doi: 10.1056/NEJMcpc1514473

Copyright © 2016 Massachusetts Medical Society.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Η Δρ. Maureen M. Leonard: Μια 37χρονη εισήχθη σε ψυχιατρικό νοσοκομείο με αιτιολογικό ψύχωση με έναρξη στην ενήλικο ζωή.

Η ασθενής ήταν υγιής και σπούδαζε για το διδακτορικό της όταν άρχισε να εμφανίζει ψυχωσικά συμπτώματα. Το πρώτο της σύμπτωμα ήταν μια πίστη ότι «οι άνθρωποι μιλούσαν για εκείνη» γεγονός που αποτελούσε μέρος μιας ευρύτερης «συνωμοσίας» στην οποία η οικογένειά της, οι φίλοι της και διάφοροι άλλοι ήταν μέρος ενός «παιχνιδιού» και συμμετείχαν σε «θεατρικές σκηνές» για εκείνη. Εκείνη είχε στο παρελθόν ταλαιπωρηθεί από ψυχοπίεση αναφορικά με την φοίτησή της στο σχολείο και είχε αλλάξει σχολεία. Όμως δεν είχε παρουσιάσει άλλα συμπτώματα άγχους ή κατάθλιψης, νευροφυτικά συμπτώματα ή ακουστικές ή οπτικές ψευδαισθήσεις.

Μερικούς μήνες μετά το διαμέρισμα της ασθενούς υπέστη διάρρηξη και βανδαλισμό - οι γονείς της ήταν οι μόνοι που είχαν κλειδιά εκτός από εκείνη, που πίστεψε ότι οι γονείς της είχαν εμπλακεί σε όλα αυτά. Εξαιτίας των απειλών της κατά μελών της οικογένειάς της είχε εισαχθεί ως εσωτερική ασθενής σε ψυχιατρική κλινική. Της αποδόθηκε η διάγνωση της ψυχωσικής συνδρομής, πιθανώς παρανοειδούς σχιζοφρένειας.

Η αξιολόγηση των αιτιών της διαταραχής αυτής αποκάλυψε τεκμήρια εκσεσημασμένης σιδηροπενικής αναιμίας, περιλαμβανομένων επιπέδων σιδήρου 18 μg/dl (3 μmol/lt με φυσιολογικές τιμές 45-182 μg/dl [8-33 μmol/lt]), επιπέδων φερριτίνης 6 ng/ml (φυσιολογικές τιμές 11-306), και κορεσμό τρανσφερρίνης 3,7% (φυσιολογικές τιμές 11,0-50,0). Η αξιολόγηση αυτή αποκάλυψε επίσης επίπεδα βιταμίνης Β₁₂ 167 pg/ml (φυσιολογικές τιμές 182-803) και επίπεδα βιταμίνης D₂ 10 ng/ml (φυσιολογικές τιμές >32).

Πριν την εισαγωγή στην πολιτειακή ψυχιατρική κλινική, η ασθενής δεν είχε προηγουμένως ιστορικό ψυχιατρικής διαταραχής. Υπάρχει ιστορικό παλαιού κατάγματος αριστερού κάτω άκρου ενώ είχε υποβληθεί σε δεξιά ωοθηκεκτομή στην ηλικία των 17 ετών εξαιτίας συστροφής ωοθήκης. Δεν πήρε ποτέ κάποια φαρμακευτική αγωγή. Η μητέρα της την θυμάται πάντα ως «τελειομανή», ιδιαιτέρως κατά τα χρόνια της όψιμης εφηβείας. Η ασθενής αναφέρει ακούσια απώλεια βάρους 9 kg κατά την διάρκεια μιας απροσδιόριστης χρονικά περιόδου, παρά την αυτοαναφερόμενη πολυφαγία και την λέπτυνση των μαλλιών. Δεν είχε διάρροια. Δεν υπήρχε ιστορικό κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης ή σπασμών, εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων μετά την ωοθηκετομή, ή κοινωνικής απόσυρσης. Η μητέρα της έπασχε από συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, η αδελφή της έπασχε από υποθυρεοειδισμό και υπερπαραθυρεοειδισμό, η μητέρα της μητέρας της είχε διαβήτη και μια θεία της καρκίνο του μαστού. Δεν υπήρχε οικογενειακό ιστορικό ψυχιατρικής διαταραχής.

Η ασθενής εργαζόταν προηγουμένως σε υπηρεσίες ανθρωπίνων πόρων και ζούσε μόνη της. Είχε ταξιδέψει στις νότιες Ηνωμένες Πολιτείες, στις ακτές της Μασσαχουσέττης και στην Νέα Υόρκη αλλά ποτέ στο εξωτερικό. Ακολουθούσε μια δίαιτα με λαχανικά και ψάρι που περιελάμβανε όμως γαλακτοκομικά και ένα αυγό ημερησίως ως μέρος μιας σαλάτας γεύματος. Έπινε ένα αλκοολούχο ποτό κάθε μήνα, δεν κάπνιζε αλλά χρησιμοποιούσε χασίς, ενώ έπινε και δυο ποτά με καφεΐνη καθημερινά.

Μετά από μηνιαία παραμονή στην πολιτειακή ψυχιατρική κλινική η ασθενής πήρε εξιτήριο. Η φαρμακευτική της αγωγή περιελάμβανε ρισπεριδόνη, σερτραλίνη, συμπλήρωμα σιδήρου και ασβεστίου, βιταμίνες D & C, καθώς και ένα πολυβιταμινούχο σύμπλεγμα. Σε τακτική παρακολούθηση, μετά έξι εβδομάδες από το εξιτήριό της, η ασθενής αξιολογήθηκε από ιατρό παθολόγο στο ιατρείο του ο οποίος την βρήκε εξαιρετικά ισχνή.

Κατά την εξέταση ψηλαφήθηκε ένας όζος του θυρεοειδούς, για τον οποίο απαιτήθηκε εκτίμηση από ιατρό ενδοκρινολόγο. Πραγματοποιήθηκε βιοψία το όζου και η εξέταση του δείγματος βιοψίας αποκάλυψε στοιχεία θυρεοειδίτιδας Hashimoto και θηλώδους καρκινώματος θυρεοειδούς. Αν και της συστήθηκε καταστροφή του θυρεοειδούς με ραδιενεργό ιώδιο, η ασθενής επέλεξε την ολική θυρεοειδεκτομή. Μετά την θυρεοειδεκτομή και παρά την χορήγηση αυξημένων δόσεων L-θυροξίνης από του στόματος, τα επίπεδα θυρεοτροπίνης (TSH) παρέμεναν υψηλά και τα επίπεδα ελεύθερης θυροξίνης ήταν 0,73 ng/dl (9 pmol/lt, φυσιολογικές τιμές 0,80-1,80 ng/dl [10-23 pmol/lt]). Μερικές εβδομάδες αργότερα, μετά από περαιτέρω αύξηση της δοσολογίας της L-θυροξίνης, τα επίπεδα ελεύθερης θυροξίνης ήταν 0,80 ng/dl (10 pmol/lt).

Ένας περιορισμένος εργαστηριακός έλεγχος που ζήτησε ο ενδοκρινολόγος έξι μήνες μετά την αρχική εκτίμησή του έδειξε ύψος 1,676 m, βάρος 45 kg και δείκτη μάζας σώματος (το βάρος σε κιλά διαιρουμένου δια του τετραγώνου του ύψους, BMI) 16,1. Η ασθενής ήταν απύρετη και είχε φυσιολογικούς καρδιακούς παλμούς, 75 παλμούς ανά λεπτό και αρτηριακή πίεση 90/60 mmHg. Η ουλή της θυρεοειδεκτομής ήταν καλά επουλωμένη, και η υπόλοιπη εξέταση αναφέρθηκε φυσιολογική. Όμως, η ψυχιατρική συμπτωματολογία της ασθενούς θεωρούνταν ότι ελεγχόταν πτωχά από την αντιψυχωσική φαρμακευτική αγωγή, ενώ δεν ήταν ξεκάθαρο εάν η παθολογία του θυρεοειδούς συσχετίζονταν με την ψύχωσή της. Πραγματοποιήθηκε διαγνωστικός έλεγχος και η ασθενής παρουσιάστηκε στο νοσοκομείο μας για περαιτέρω αξιολόγηση.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Δρ. Ελένη Κ. Δεληχάτσιου: Στην προηγουμένως υγιή 37χρονη αυτή γυναίκα, τα ψυχωσικά συμπτώματα αναπτύχθηκαν κατά την διάρκεια αρκετών μηνών. Οι ψυχιατρικές διαταραχές συχνά αναπτύσσονται κατά την διάρκεια των πρώτων χρόνων της ενηλίκου ζωής, και η ασθενής αυτή προσήλθε με σχετικά όψιμη έναρξη των ψυχωσικών της συμπτωμάτων - κατά συνέπεια, θα πρέπει πρώτα να σκεφθούμε εάν η ψύχωσή της είναι μια πρωτοπαθής ψυχική διαταραχή ή οφείλεται σε κάποια παθολογική κατάσταση. Δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ψυχιατρικής διαταραχής, γεγονός το οποίο αντιτίθεται σε μια διάγνωση πρωτοπαθούς ψυχιατρικής διαταραχής. Η ασθενής αυτή παρουσίαζε αρκετές άλλες διαταραχές, όπως σιδηροπενική αναιμία, ελλείψεις των βιταμινών Β₁₂ & D, θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς, αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα και κλινικά σημαντική απίσχνανση (απώλεια βάρους) — που πρέπει να ληφθούν υπ' όψη στην διατύπωση της διαφοροδιάγνωσης.

Ανεπάρκειες σιδήρου και βιταμινών

Μπορούν οι ανεπάρκειες σιδήρου και βιταμινών να βοηθήσουν στην εξήγηση της ψύχωσής της; Η δίαιτά της περιγράφηκε ως ιχθυοχορτοφαγική και περιελάμβανε ψάρι, γαλακτοκομικά, αυγά αλλά και ασυνήθιστη κατανάλωση οινοπνευματωδών. Δεν γνωρίζουμε εάν κατανάλωνε τακτικά λαχανικά και φρούτα, οπότε μπορεί να υπήρχαν κενά στην πρόσληψη μέσω της διατροφής.

Η ασθενής παρουσίαζε εκσεσημασμένη σιδηροπενική αναιμία (επίπεδα σιδήρου 18 μg/dl, επίπεδα φερριτίνης 6 ng/ml), τα οποία δεν είναι ασυνήθιστα σε γυναίκα με εμμηνορρυσίες. Δεν έχουμε πληροφόρηση για το εάν οι εμμηνορρυσίες της ήταν βαριές. Με βάση την κατανάλωση ψαριών που έκανε, η πρόσληψη σιδήρου από την δίαιτά της μπορεί να μην ήταν ικανοποιητική. Όμως η σιδηροπενική αναιμία από μόνη της δεν θα προκαλούσε την ψύχωσή της.

Η ασθενής αυτή είχε επίσης ανεπάρκεια της βιταμίνης Β₁₂ (τα επίπεδά της ήταν 167 pg/ml). Αυτός ο βαθμός ανεπάρκειας μπορεί να παρατηρηθεί σε χορτοφάγους ή σε άτομα που δεν έχουν συνήθη πηγή διαιτητικής λήψης της βιταμίνης Β₁₂. Παρά το νεαρό της ηλικίας της ασθενούς, θα ελάμβανα υπόψη μου την διάγνωση της κακοήθους αναιμίας και θα έλεγχα τα επίπεδα του ενδογενούς παράγοντα. Αν και η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β₁₂ μπορεί να προκαλέσει νευρολογικά συμπτώματα όπως παραισθησίες, διαταραχές της ισορροπίας και σύγχυση, σε γενικές γραμμές δεν προκαλεί ψύχωση¹.

Υπάρχει επίσης διαφωνία για το ποιά επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D συνιστούν ανεπάρκεια της βιταμίνης D, αλλά τα επίπεδα της ασθενούς των 10 ng/ml είναι χαμηλά με οποιοδήποτε κριτήριο^2,3. Τα χαμηλά επίπεδα αίματος της 25-υδροξυβιταμίνης D δεν είναι ασυνήθιστα στις βορειοανατολικές ΗΠΑ, ιδιαίτερα κατά τους χειμερινούς μήνες. Τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D έχουν συσχετιστεί με την ψύχωση⁴. Όμως η ανεπάρκεια της βιταμίνης D έχει συσχετιστεί με διάφορες άλλες παθήσεις και δεν είναι ξεκάθαρο εάν αυτή η ανεπάρκεια είναι το πρωτοπαθές αίτιο αυτών των καταστάσεων. Αν και αμφιβάλλω εάν η βιταμίνη D είναι η αποκλειστική αιτία της ψυχώσεως της ασθενούς αυτής, μπορεί να αποτελεί έναν συνεισφέροντα παράγοντα και για αυτό παραμένει στα υπ' όψη μας στην περίπτωση αυτή.

Μερικές φορές ένας ασθενής μπορεί να παρουσιαστεί με χαμηλά επίπεδα και των τριών αυτών μικροθρεπτικών συστατικών (σιδήρου και βιταμινών D & B₁₂). Παραδείγματος χάριν, μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση, δεν είναι ασυνήθιστο να αναπτυχθούν τέτοιες ανεπάρκειες που να απαιτούν μάλιστα μακροχρόνια παρακολούθηση και αναπλήρωση⁵. Η παρουσία πολλαπλών ανεπαρκειών βιταμινών και μετάλλων θέτει την υποψία μιας διαταραχής της απορροφήσεως, που μπορεί να οδηγήσει σε άλλες ανεπάρκειες θρεπτικών συστατικών. Άλλες ανεπάρκειες βιταμινών που συσχετίζονται με ψυχιατρικά και νευρολογικά συμπτώματα είναι η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β₁ ή θειαμίνης, η οποία μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλοπάθεια Wernicke, η ανεπάρκεια βιταμίνης Β₃ (νιασίνης) η οποία μπορεί να προκαλέσει πελλάγρα, και η ανεπάρκεια βιταμίνης Β₆ η οποία μπορεί να προκαλέσει αδυναμία και δυσχέρεια βάδισης^6,7. Αν και δεν γνωρίζουμε τα επίπεδα αίματος των βιταμινών αυτών στην ασθενή μας, είναι απίθανο ότι κάποια από τις ανεπάρκειες αυτών των βιταμινών θα μπορούσε να εξηγήσει επαρκώς τα ψυχωσικά της συμπτώματα.

Απώλεια Βάρους

Εκτός των ανεπαρκειών θρεπτικών συστατικών, η ασθενής παρουσιάστηκε με απώλεια βάρους. Από την μητέρα της περιγράφεται ως τελειομανής, και αυτό το χαρακτηριστικό της προσωπικότητας έχει συσχετιστεί με την ψυχογενή ανορεξία. Η ακούσια απώλεια βάρους των 9 kg μέσα σε ένα άγνωστο χρονικό διάστημα είναι ανησυχητική, και ο καρκίνος θα πρέπει να συμπεριληφθεί στην διαφορική διάγνωση. Δεν έχουμε απεικονιστικές μελέτες για το περιστατικό αυτό, αλλά θα συνιστούσα την διεξαγωγή μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου για τον αποκλεισμό πρωτοπαθούς καρκίνου του εγκεφάλου ή μεταστατικού όγκου. Η ασθενής περιγράφει η ίδια πολυφαγία, κάτι που καθιστά απίθανη την ψυχογενή ανορεξία αλλά πιθανή την ψυχογενή βουλιμία.

Θυρεοειδοπάθεια

Η ασθενής αναφέρει λέπτυνση των μαλλιών της. Η απώλεια βάρους, η πολυφαγία και η λέπτυνση των μαλλιών είναι ενδεικτικά ενδοκρινολογικής παθήσεως όπως ο υπερθυρεοειδισμός, ο οποίος μπορεί να προκαλέσει ψύχωση. Ο σοβαρός υποθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσει ψύχωση, αλλά η απώλεια βάρους και η πολυφαγία συνηγορούν κατά της διαγνώσεως αυτής.

Κατά την διάρκεια της πορείας της νόσου της ασθενούς, ένας οξύνους παθολόγος την βρήκε εξαιρετικά λεπτή και αναγνώρισε έναν όζο κατά την ψηλάφησή του θυρεοειδούς. Η περαιτέρω εξέταση του δείγματος βιοψίας αποκάλυψε στοιχεία αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας (Hashimoto) και θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς. Τα ευρήματα αυτά ήταν πιο πιθανόν να ήταν τυχαία παρά μέρος της υποκείμενης διεργασίας που προκαλούσε την ψύχωση. Οι όζοι του θυρεοειδούς είναι πολύ κοινό εύρημα και είναι πιο πιθανό να εντοπιστούν με την ψηλάφηση σε ένα λεπτό άτομο σε σχέση με ένα άτομο όχι και τόσο λεπτό. Το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς δεν είναι ασυνήθιστο και δεν εξηγεί την ψύχωση και την απώλεια βάρους. Η διακριτή διάγνωση της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας δεν θα εξέπλησσε σε αυτή την περίπτωση, με δεδομένο το οικογενειακό ιστορικό της ασθενούς. Όμως, η αυτοάνοση πάθηση θα έπρεπε να έχει σημαντικό ρόλο στην μείωση του εύρους της διαφορικής διαγνωστικής για την ψύχωση στην περίπτωση αυτή.

Μετά την θυρεοειδεκτομή και παρά την χορήγηση αυξανόμενων δόσεων L-θυροξίνης, τα επίπεδα θυρεοτροπίνης παρέμειναν υψηλά. Η απορρόφηση της L-θυροξίνης είναι περίπου 100%⁸, οπότε η αδυναμία να επιστρέψουν τα επίπεδα της θυρεοτροπίνης στο φυσιολογικό παρά την χορήγηση αυξανόμενων δόσεων L-θυροξίνης υποδεικνύει προβληματική απορρόφηση. Η ασθενής ελάμβανε συμπληρώματα σιδήρου και ασβεστίου καθώς και σερτραλίνη, φάρμακα που μπορεί να καθυστερήσουν ή να μειώσουν την απορρόφηση της L-θυροξίνης^9,10. Όμως οι αυξανόμενες δόσεις της L-θυροξίνης θα έπρεπε να υπερκεράσουν τις επιδράσεις των φαρμάκων αυτών.

Τα ψυχιατρικά συμπτώματα της ασθενούς ελέγχονταν πτωχά παρά την κατάλληλη αντιψυχωσική φαρμακευτική αγωγή. Αυτό δεν εκπλήσσει, γιατί η ψυχιατρική της φαίνεται να είναι δευτεροπαθής ένεκα της υποκείμενης παθολογικής της κατάστασης. Όπως με την L-θυροξίνη, τα ψυχιατρικά φάρμακα μπορεί να μην απορροφούνταν καταλλήλως. Όλα μαζί τα στοιχεία αυτά μπορεί να μας κατευθύνουν προς διαταραχές συσχετιζόμενες με δυσαπορρόφηση.

Θυρεοειδοπάθεια, Αυτάνοση Πάθηση και Δυσαπορρόφηση

Αν και η ασθενής δεν παρουσίαζε συμπτώματα από το γαστρεντερικό, έχουμε επαρκή στοιχεία ώστε να προτείνουμε ότι μπορεί να παρουσίαζε μειωμένη απορρόφηση θρεπτικών μικροσυστατικών και ορισμένων φαρμάκων. Έπασχε επίσης από καρκίνο του θυρεοειδούς, για τον οποίο υποψιάζομαι ότι ήταν ως εύρημα τυχαίο και πιθανώς άσχετο με τα ψυχωσικά της συμπτώματα. Όμως το εύρημα της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και η επακόλουθη αδυναμία της απορρόφησης της L-θυροξίνης μετά την θυρεοειδεκτομή είναι βασικά στοιχεία ώστε να διαμορφωθεί η σκέψη μου προς μια πιθανή αιτία της ψύχωσής της. Το οικογενειακό ιστορικό της ασθενούς ως προς αυτοάνοσες διαταραχές και η ανάπτυξη αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας μας κατευθύνουν προς διαταραχές που συσχετίζονται με αυτοάνοσες παθήσεις. Ο συνδυασμός της δυσαπορρόφησης και της αυτοάνοσης κατάστασης υποδεικνύουν ισχυρά την πιθανότητα κοιλιοκάκης, η οποία δεν συσχετίζεται πάντα με συμπτωματολογία από το γαστρεντερικό. Η δυσαπορρόφηση που συσχετίζεται με κοιλιοκάκη θα μπορούσε να ευθύνεται για τις περισσότερες αν όχι όλες τις κρίσιμες εκδηλώσεις στο περιστατικό αυτό, περιλαμβανομένων των ανεπαρκειών βιταμινών, της πτωχής ανταπόκρισης στην L-θυροξίνη, της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και της απώλειας βάρους. Τελικά, αν και τα νευρολογικά και ψυχιατρικά συμπτώματα της κοιλιοκάκης δεν αναγνωρίζονται ευρέως, αυτά έχουν αναφερθεί^11,12, και αυτή θα μπορούσε να ευθύνεται για την ψύχωση της ασθενούς με έναρξη κατά την ενηλικίωση.

Για να τεθεί η διάγνωση της κοιλιοκάκης, θα προτιμούσα τον έλεγχο αίματος για IgA αντισώματα κατά της τρανσγλουταμινάσης ιστών και με μια ειδική συλλογή εξετάσεων για κοιλιοκάκη. Θα σκεφτόμουνα επίσης παραπομπή σε ιατρό γαστρεντερολόγο για ενδοσκόπηση και πιθανή βιοψία.

Δρ. Eric S. Rosenberg (Παθολογική Ανατομία): Δρ. Deans, θα μπορούσατε να μας πείτε τις εντυπώσεις σας όταν αξιολογήσατε την ασθενή αυτή σε μια εξωνοσοκομειακή ψυχιατρική δομή αφότου πήρε εξιτήριο από την πολιτειακή ψυχιατρική κλινική;

Δρ. Emily C. Deans (Ψυχιατρική): Όταν αρχικά αξιολόγησα την ασθενή αυτή, έλαβα υπ' όψη μου τις πιθανότητες της συναισθηματικής διαταραχής, της μείζονος κατάθλιψης και της διπολικής διαταραχής με την ψύχωση. Δεν παρουσίαζε συμπτωματολογία διαταραχής της διάθεσης, οπότε η πρωτοπαθής διαταραχή του συναισθήματος αποκλείστηκε. Η σχιζοφρένεια ελήφθη υπ' όψη αλλά η έναρξη της σχιζοφρένειας τυπικά εμφανίζεται σε ασθενείς νεώτερους από εκείνη. Αν και υπάρχει μια δεύτερη κορύφωση της σχιζοφρένειας στην εμμηνόπαυση, η ασθενής δεν ήταν εμμηνοπαυσιακή. Η κατάστασή της εμφανίστηκε στην ηλικία κορύφωσης για την έναρξη παραληρητικής διαταραχής, η οποία είναι μια ψυχωσική διαταραχή όπου ο παραληρητικός ιδεασμός κυριαρχεί. Η διαταραχή αυτή τείνει να εμφανίζεται σε ηλικία περίπου 35 ετών και είναι σχετικά συνήθης. Πολλοί ασθενείς με παραληρητική διαταραχή δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια, και όταν το κάνουν, συχνά παρουσιάζουν πτωχή ανταπόκριση στα αντιψυχωσικά. Η παραληρητική διαταραχή χαρακτηρίζεται από απομονωμένες ψευδείς, παγιωμένες πίστεις και δεν συσχετίζεται με κάποια από τα προβλήματα γνωσιακής και εκτελεστικής λειτουργίας που βλέπουμε σε ασθενείς με άλλες ψυχωσικές διαταραχές, όπως η σχιζοφρένεια και η διπολική διαταραχή. Η διάγνωση της παραληρητικής διαταραχής ταιριάζει καλά με τις εκδηλώσεις με τις οποίες παρουσιάστηκε η ασθενής. Μερικές από τις παραληρητικές της ιδέες περιελάμβαναν την έναρξη από εκείνη απεργιών πείνας επειδή πίστευε ότι οι απεργίες πείνας θα σταματούσαν την συνωμοσία εναντίον της. Ο τύπος αυτός του παραληρήματος θα είχε ως αποτέλεσμα ταχεία απώλεια βάρους και ίσως μακροχρόνιες διαιτητικές ανεπάρκειες. Όμως, η παραληρητική διαταραχή είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού - κατά συνέπεια θα πρέπει να αποκλειστούν υποκείμενες παθολογικές διαταραχές που θα μπορούσαν να της προκαλέσουν ψύχωση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΔΡ. ΕΛΕΝΗΣ ΔΕΛΗΧΑΤΣΙΟΥ: Κοιλιοκάκη επιπλεγμένη με ψύχωση.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Παραληρητική διαταραχή.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

Δρ. Rosenberg: Δρ. Leonard, θα μας πείτε τι συνέβη στην συνέχεια με την ασθενή αυτή;

Δρ. Leonard: Με βάση τις εξετάσεις που ζήτησε ο ενδοκρινολόγος της ασθενούς, η κοιλιοκάκη θεωρήθηκε ότι είναι το αίτιο ενός συνδρόμου δυσαπορρόφησης - ήταν υπεύθυνη για την αναιμία, την απώλεια βάρους, τις ανεπάρκειες βιταμινών και την κακή ανταπόκριση της ασθενούς στην L-θυροξίνη. Το διαγνωστικό πρότυπο για την κοικιοκάκη είναι η βιοψία λεπτού εντέρου. Οι ορολογικές δοκιμασίες — συμπεριλαβανομένων εξετάσεων για IgA αντισώματα κατά της τρανσγλουταμινάση ιστών, αντισώματα κατά του ενδομύιου, και αντισώματα κατά του απαμιδιωμένου γλιαδινικού πεπτίδιου — βοηθούν στην αναγνώριση ατόμων που μπορεί να επωφεληθούν από την βιοψία δωδεκαλάκτυλου¹³. Η γενική συμφωνία για τις εξετάσεις αυτές είναι ότι η εξέταση για IgA αντισώματα κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης είναι η πιο αξιόπιστη και με την καλύτερη σχέση κόστους-απόδοσης - η ασθενής διενέργησε την εξέταση αυτή και ήταν ισχυρά θετική με τιμή 179 U/ml (τιμή αναφοράς<20).

Έπειτα, η ασθενής παραπέμφθηκε σε γαστρεντερολόγο για περαιτέρω αξιολόγηση για πιθανή κοιλιοκάκη. Ο γαστρεντερολόγος πραγματοποίησε ενδοσκόπηση οισοφάγου, στομάχου και δωδεκαδακτύλου με βιοψία λεπτού εντέρου. Η παθολογοανατομική εξέταση του δείγματος βιοψίας επιβεβαίωσε την διάγνωση της κοιλιοκάκης.

Αφότου τέθηκε η διάγνωση της κοιλιοκάκης, η ασθενής σκέφθηκε ότι οι ιατροί την αντιμετώπιζαν με δολιότητα αναφορικά με την διάγνωσή της και αρνήθηκε να ακολουθήσει μια δίαιτα ελεύθερη γλουτένης. Τα ψυχωσικά συμπτώματα και η παράνοιά της επέμεναν ενώ συνέχιζα να «ανακαλύπτει στοιχεία» συνωμοσίας εναντίον της. Έχασε την δουλειά της, έμεινε άστεγη, και προσπάθησε να αυτοκτονήσει – η οικογένειά της ζήτησε την ακούσια νοσηλεία της. Τελικά επανανοσηλεύτηκε σε ψυχιατρική κλινική, όπου και τέθηκε σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης.

Μετά από τρεις μήνες σε ψυχιατρική κλινική, τα παραληρήματα της ασθενούς υφέθηκαν. Πήρε εξιτήριο με αυστηρή δίαιτα ελεύθερη γλουτένης και τέθηκε σε καθημερινή λήψη ρισπεριδόνης. Εκείνη την εποχή ζήτησε την άποψη του κέντρου κοιλιοκάκης του νοσοκομείου μας για να καθοριστεί εάν τα ψυχιατρικά της συμπτώματα θα μπορούσαν να συσχετίζονται με την κοιλιοκάκη.

Όταν αξιολογήσαμε την ασθενή στο νοσοκομείο, ο στόχος μας ήταν να καθορίσουμε ένα όντως είχε κοιλιοκάκη και, εάν ήταν όντως έτσι, να καθορίσουμε ένα τα ψυχιατρικά της συμπτώματα συσχετίζονταν με την διάγνωσή της. Η κοιλιοκάκη θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψη ως διάγνωση σε ασθενείς με γαστρεντερικά συμπτώματα και σε ασθενείς με εξωεντερικά προβλήματα, όπως με ανθεκτική στην θεραπεία σιδηροπενική αναιμία, τμε αρθρίτιδα ή με αυξημένα ηπατικά ένζυμα – θα πρέπει να ληφθεί επίσης υπ’ όψη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως σε αυτούς με οικογενειακό ιστορικό κοιλιοκάκης, με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και σε αυτούς με αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια¹⁴. Η ασθενής αυτή είχε προβλήματα από το γαστρεντερικό που εκδηλώνονταν με απώλεια βάρους και στοιχεία δυσαπορρόφησης (ανεπάρκειες βιταμινών D & B₁₂) – επίσης παρουσίαζε σιδηροπενική αναιμία που δεν ανταποκρίνονταν στην θεραπεία, μια από τις πιο συνηθισμένες εξωεντερικές εκδηλώσεις που βλέπουμε σε ενήλικες με κοιλιοκάκη. Εκτός αυτού, η πρόσφατη διάγνωση θυρεοειδίτιδας Hashimoto την έθεσε σε ομάδα υψηλού κινδύνου για κοιλιοκάκη, υποδεικνύοντας κατά συνέπεια ότι θα έπρεπε να γίνει ο κατάλληλος έλεγχος. Το πρώτο βήμα στην αξιολόγησή της όταν παρουσιάστηκε στο νοσοκομείο μας ήταν να επανεξετάσουμε το δείγμα βιοψίας του λεπτού εντέρου που είχει πάρει ο γαστρεντερολόγος.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Δρ. Vania Nosé: Η επανεξέταση του δείγματος βιοψίας από το δωδεκαδάκτυλο έδειξε ιστολογικές αλλαγές που αφορούσαν τις λάχνες, τις κρύπτες, τα εντεροκύτταρα και τον βασικό υμένα. Ο βλεννογόνος του δωδεκαδακτύλου έδειξε μέτρια έως εκσεσημασμένη άμβλυνση και ατροφία των λαχνών. Τα επιπολής επιθηλιακά κύτταρα φαίνονταν κυβοειδή ή επιπεδωμένα, ενώ υπήρχαν και λίγα καλυκοειδή κύτταρα, εξάλειψη των ψηκτροειδών παρυφών, κυτταροπλασματική βασεοφιλία, απώλεια της πολικότητα και απώλεια του βασικού πυρηνικού προσανατολισμού. Υπήρχε αυξημένος αριθμός ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων στην επιφάνεια του επιθηλίου και συσχετιζόμενη λεμφοπλασματοκυττάρωση στον βασικό υμένα. Παρατηρήθηκαν πάνω από 40 ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα επί 100 επιπολής εντεροκυττάρων.

Η ανοσοχρωστική για τα CD3 κύτταρααποκάλυψε αυξημένο αριθμό λεμφοκυττάρων τόσο ενδοεπιθηλιακά όσο και στον βασικό υμένα, ενώ η ανοσοχρωστική για τα CD8 κύτταρα αποκάλυψε αυξημένο αριθμό ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων. Υπήρχε εκσεσημασμένη υπερπλασία των κρυπτών με επιμήκυνσή τους καθώς και μια εκτεταμένη ζώνη πολλαπλασιασμού σε αυτές, όπως επίσης και αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα και μειωμένος αριθμός των καλυκοειδών κυττάρων. Η χρώση για Ki-67 αποκάλυψε υπερπλαστικές κρύπτες. Τα ευρήματα αυτά από την βιοψία είναι συμβατά με κοιλιοκάκη (τροποποιημένη κατάταξη κατά Marsh 3b).

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Δρ. Leonard: Από την ανασκόπηση του κλινικού ιστορικού, των θετικών ορολογικών εξετάσεων και του δείγματος βιοψίας του δωδεκαδακτύλου με εξάλειψη των εντερικών λαχνών, επιβεβαιώνουμε ότι η ασθενής έπασχε από κοιλιοκάκη.

Κατά τον χρόνο επίσκεψης της ασθενούς στο κέντρο κοιλιοκάκης αυτού του νοσοκομείου, η ασθενής ακολουθούσε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης – η ίδια ανέφερε και ο ψυχίατρός της επιβεβαίωσε ότι δεν υπήρχαν παραληρήματα. Κατά συνέπεια, εάν τα συμπτώματα στην πράξη συσχετίζονταν με κοιλιοκάκη, τότε η διαταραχή της ασθενούς ήταν σε ύφεση. Για να το αξιολογήσουμε αυτό, επαναλάβαμε τον ορολογικό έλεγχογια IgA αντισώματα κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης και προγραμματίσαμε επανάληψη της ενδοσκόπησης με βιοψία δωδεκαδακτύλου. Εάν η πάθηση της ασθενούς ήταν σε υποτροπή, δεν θα βλέπαμε πλέον επιπέδωση των εντερικών λαχνών (συμβατή κατάταξη κατά Marsh 3) και θα βλέπαμε αντί αυτών επουλωτικό βλεννογόνο χωρίς ανωμαλίες (κατάταξη κατά Marsh 0) ή μπορεί να βλέπαμε ήπια αύξηση του αριθμού των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων (κατάταξη κατά Marsh 1) και υπερπλασία των κρυπτών (κατάταξη κατά Marsh 2)¹⁵.

ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Δρ. Nosé: Η εξέταση του δεύτερου δείγματος βιοψίας δωδεκαδακτύλου, που ελήφθη στο νοσοκομείο μας, έδειξε ότι ο βλεννογόνος του δωδεκαδακτύλου είχε φυσιολογική αρχιτεκτονική. Δεν υπήρχε επιπέδωση των λαχνών, ατροφία των λαχνών, υπερπλασία των κρυπτών ή αύξηση του αριθμού των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων. Η ύφεση των ανωμαλιών του βλεννογόνου, με φυσιολογικοποίηση των λαχνών σε κατάταξη κατά Marsh 0, θεωρείται ιστολογική ύφεση.

Πίνακας 1. Εξωεντερικές εκδηλώσεις κοιλιοκάκης.

Νευρολογικές: περιφερική νευροπάθεια

Οδοντιατρικές: στοματικές κοιλότητες, αφθώδη έλκη και βλάβες της αδαμαντίνης

Δερματολογικές: ερπητοειδής δερματίτιδα, έκζεμα, ψωρίαση, εύθραυστα νύχια, λέπτυνση των τριχών

Καρδιολογικές: συσχετιζόμενες με μυοκαρδίτιδα, μεταβολές της ροής αίματος και κολπική μαρμαρυγή

Πνευμονολογικές: σύνδρομο Lane–Hamilton

Παγκρεατικές: οξεία παγκρεατίτιδα

Νεφρικές: αυξημένος κίνδυνος σπειραματονεφρίτιδας και νεφροπάθειας τελικού σταδίου

Αναπαραγωγικές: υπογονιμότητα, διακοπές κύησης και καθυστερημένη εφηβεία

Αιματολογικές: αναιμία

Ηπατικές: ηπατίτιδα

Μυοσκελετικές: αρθραλγίες, οστεοπενία και οστεοπόρωση

Πίνακας 2. Νευροψυχιατρικά συμπτώματα συσχετιζόμενα με κοιλιοκάκη

Επιβεβαιωμένα

Απώλεια βραχυχρόνιας μνήμης

Άγχος και κατάθλιψη

Ψύχωση

Αταξία

Σπασμοί

Ευερεθιστότητα

Χρόνιες κεφαλαλγίες

Πιθανίες

Αυτισμός

Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής και Υπερκινητικότητας

Σχιζοφρένεια

ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΠΙ ΤΗΣ ΑΝΤΜΕΤΩΠΙΣΕΩΣ

Δρ. Alessio Fasano: Οι εξωεντερικές εκδηλώσεις της κοιλιοκάκης μπορεί να είναι πιο συχνές από τις εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό, και οι ιατροί θα πρέπει θα προχωρούν εύκολα στο να παραπέμψουν ασθενείς για εξέταση IgA αντισωμάτων κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης για να τεθεί η διάγνωση της κοιλιοκάκης. Στην περίπτωση αυτή, ο οξύνους ενδοκρινολόγος συνέδεσε τα σημεία της δυσαπορρόφησης, το ιστορικό θυρεοειδίτιδας Hashimoto και την κακή ανταπόκριση στην L-θυροξίνη και έθεσε την διάγνωση της κοιλιοκάκης.

Οι ασθενείς με παθολογικά αποτελέσματα εξετάσεων για IgA αντισώματα κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης ή αυτοί όπου η υποψία της κοιλιοκάκης είναι μεγάλη θα πρέπει να παραπέμπονται σε ιατρό γαστρεντερολόγο για εξετάσεις επιβεβαίωσης με ενδοσκόπηση και βιοψία. Ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει σε δίαιτα περιέχουσα γλουτένη προκειμένου η εξέταση να είναι ακριβής. Η δοκιμή της ελευθέρας γλουτένης δίαιτας δεν είναι η κατάλληλη κατεύθυνση μέχρις ότου αποκλειστεί η κοιλιοκάκη – από την στιγμή που ο ασθενής τεθεί σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης, ο κλινικός ιατρός δεν μπορεί να διακρίνει μεταξύ της κοιλιοκάκης και άλλων διαταραχών που συσχετίζονται με την γλουτένη, όπως η ευαισθησία στην γλουτένη πέραν της κοιλιοκάκης, επειδή και οι δύο μπορεί να έχουν εξωεντερικές εκδηλώσεις. Αν ένας ασθενής έχει αρχίσει μια δίαιτα ελεύθερη γλουτένης χωρίς να έχουν γίνει οι κατάλληλες εξετάσεις, τότε μια γενετική εξέταση μπορεί να βοηθήσει για να αναγνωρίσει αν υπάρχει ανάγκη επαεισαγωγής της γλουτένης για εξετάσεις επιβεβαιωτικές της κοιλιοκάκης. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης της κοιλιοκάκης είναι απαραίτητη, μια που η διάγνωση ενός αυτοάνοσου νοσήματος μεταβάλλει την μελλοντική θεραπεία του ασθενούς.

Η ψύχωση της ασθενούς ταιριάζει με την διάγνωση της κοιλιοκάκης; Δεν είναι ασυνήθιστο η εμπλοκή του κεντρικού νευρικού συστήματος να οδηγήσει σε νευρολογικά ή σε ψυχιατρικά συμπτώματα ή και στα δύο. Η κοιλιοκάκη κλασσικά είχε περιγραφεί ως μια πάθηση του γαστρεντερικού που αποκλειστικά προσβάλλει παιδιά καυκάσιας καταγωγής¹⁶. Τώρα η κοιλιοκάκη περιγράφεται ως μια αυτοάνοση διαταραχή που μπορεί να προσβάλλει ανθρώπους κάθε φυλής και ηλικίας και μπορεί να αφορά κάθε ιστό ή όργανο του σώματος (Πίνακας 1)¹⁷. Τα τυπικά συμπτώματα από το γαστρεντερικό (διάρροια, «φούσκωμα» κατά την αναπνοή, απώλεια βάρους και αδυναμία) μπορούν εύκολα να κατανοηθούν από την υποκείμενη εντερική βλάβη που προκαλείται από την αυτοάνοσης αρχής προσβολή που λαμβάνει χώρα μετά την πρόσληψη γλουτένης, αλλά τα πολλά εξωεντερικά συμπτώματα που συχνά έχουν οι ασθενείς με κοιλιοκάκη είναι πιο δύσκολο να εξηγηθούν. Οι νέες γνώσεις που έχουμε για την παθογένεση της κοιλιοκάκης υποδεικνύουν ότι όντως είναι ένα συστηματικό νόσημα και που μπορεί να διασπαρεί από το έντερο προς κάθε ιστό ή όργανο του σώματος^12,17. Μια από τις πιο ενδιαφέρουσες αλλά και αμφισβητούμενες κλινικές παρουσιάσεις της κοιλιοκάκης περιλαμβάνει το νευρικό σύστημα ως προτιμώμενο στόχο¹⁸. Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη συχνά παρουσιάζουν χρόνια κεφαλαλγία, απώλεια της βραχυχρόνιας μνήμης, ευερεθιστότητα, άγχος και κατάθλιψη ενώ σπανιότερα παρουσιάζουν σπασμούς, αταξία, αυτισμό, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, καθώς και ψύχωση (Πίνακας 2)^12,18. Αν και δεν έχουμε οριστική εξήγηση για τον τρόπο με τον οποίο μια φλεγμονώδη διεργασία στο έντερο αφορά τον εγκέφαλο, υπάρχουν ολοένα και περισσότερες αποδείξεις για στενές λειτουργικές και οργανικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ των δύο συστημάτων, αλληλεπιδράσεις που τυπικά περιγράφονται ως εντεροεγκεφαλικός άξονας (gut–brain axis)¹⁹.

Μια αυστηρή δίαιτα ελεύθερη γλουτένης είναι αναγκαία για τον έλεγχο των συμπτωμάτων, όμως σε ασθενείς με ψυχώσεις ή άλλες νευροφλεγμονώδεις καταστάσεις, το να τηρηθεί μια δίαιτα ελεύθερη γλουτένης μπορεί να είναι δύσκολο. Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη θα πρέπει να παρακολουθούνται τόσο από ιατρό γαστρεντερολόγο όσο και από διαιτολόγο με εμπειρία στην κοιλιοκάκη και στην ελεύθερη γλουτένης δίαιτα.

ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Δρ. Leonard: Η ασθενής αυτή είχε κινητοποιηθεί να ανακαλύψει εάν τα παρανοϊκά της συμπτώματα συσχετίζονταν άμεσα με την κοιλιοκάκη. Υπό την μέριμνα του ψυχιάτρου της, έγινε διακοπή της πολύ μικρής δόσης ψυχιατρικού φαρμάκου που ελάμβανε και παρέμεινε ελεύθερη συμπτωμάτων για μήνες.

Ατυχώς, κατά το χρονικό αυτό διάστημα, η ασθενής αυτή ακουσίως ελάμβανε γλουτένη. Έγινε παραληρηματική, νοσηλεύτηκε, και τα επίπεδα των IgA αντισωμάτων κατά της ιστικής τρνασγλουταμινάσης ήταν πάλι αυξημένη. Στον παρόντα χρόνο τα επίπεδα των IgA αντισωμάτων κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης είναι επίμονα αυξημένα, η αναιμία της επέστρεψε, και πλέον δεν ακολουθεί δίαιτα ελεύθερη γλουτένης εξαιτίας ενός παραληρήματος σύμφωνα με το οποίο η τεθείσα διάγνωση της κοιλιοκάκης είναι εσφαλμένη.

ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Κοιλιοκάκη σε ιστολογική ύφεση.

ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ

1. Toh BH, van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Engl J Med 1997; 337: 1441-8.

2. Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB, eds. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: National Academies Press, 2011.

3. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1911-30.

4. Belvederi Murri M, Respino M, Masotti M, et al. Vitamin D and psychosis: mini meta-analysis. Schizophr Res 2013; 150: 235-9.

5. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient — 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis 2013; 9: 159-91.

6. Abdou E, Hazell AS. Thiamine deficiency: an update of pathophysiologic mechanisms and future therapeutic considerations. Neurochem Res 2015; 40: 353-61.

7. Pfeiffer RF. Neurologic manifestations of malabsorption syndromes. Handb Clin Neurol 2014; 120: 621-32.

8. Fish LH, Schwartz HL, Cavanaugh J, Steffes MW, Bantle JP, Oppenheimer JH. Replacement dose, metabolism, and bioavailability of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism: role of triiodothyronine in pituitary feedback in humans. N Engl J Med 1987; 316: 764-70.

9. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid 2014; 24: 1670-751.

10. McCowen KC, Garber JR, Spark R. Elevated serum thyrotropin in thyroxine treated patients with hypothyroidism given sertraline. N Engl J Med 1997; 337: 1010-1.

11. Jackson JR, Eaton WW, Cascella NG, Fasano A, Kelly DL. Neurologic and psychiatric manifestations of celiac disease and gluten sensitivity. Psychiatr Q 2012; 83: 91-102.

12. Leffler DA, Green PH, Fasano A. Extraintestinal manifestations of coeliac disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12: 561-71.

13. Rostom A, Dubé C, Cranney A, et al. The diagnostic accuracy of serologic tests for celiac disease: a systematic review. Gastroenterology 2005; 128: Suppl 1: S38-46.

14. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003; 163: 286-92.

15. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine: a molecular and immunobiologic approach

to the spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’). Gastroenterology 1992; 102: 330-54.

16. Auricchio S, Greco L, Troncone R. Gluten-sensitive enteropathy in childhood. Pediatr Clin North Am 1988; 35: 157-87.

17. Fasano A, Catassi C. Celiac disease. N Engl J Med 2012; 367: 2419-26.

18. Bushara KO. Neurologic presentation of celiac disease. Gastroenterology 2005; 128: Suppl 1: S92-97.

19. Galland L. The gut microbiome and the brain. J Med Food 2014; 17: 1261-72.

Copyright © 2016 Massachusetts Medical Society.

Προβλήματα ψυχικής υγείας: Μα θα με βοηθήσουν τα φάρμακα;

Η αρχή του 21ου αιώνα συνδέεται με εξελίξεις στην ψυχοφαρμακοθεραπεία για την αυτοκτονία.  Ορόσημο στις ερευνητικές αυτές προσπάθειες αυτές ήταν η έγκριση της κλοζαπίνης το 2003 από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ ως νευροληπτικό που προστατεύει από την αυτοκτονία τους πάσχοντες από σχιζοφρένεια.  Ακολούθησε η τεκμηρίωση του προστατευτικού ρόλου τόσο του λιθίου, όσο και της κουετιαπίνης, σε διπολικούς ασθενείς.  Η μείωση του αυτοκτονικού ιδεασμού σε ασθενείς με μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο χάρη στα αντικαταθλιπτικά, και η ελάττωση των αυτοκτονικών συμπεριφορών χάρη στο λίθιο, την κουετιαπίνη και την κλοζαπίνη δείχνει ότι η αποτελεσματική πρόληψη της αυτοκτονίας απαιτεί από νωρίς εστίαση, πέρα από τις ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις, και στην κλινική αντιμετώπιση των ασθενών με σοβαρές διαταραχές της ψυχικής διάθεσης με κατάλληλες ψυχοφαρμακολογικές παρεμβάσεις – δηλαδή με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.

Δεν είναι όμως λίγες οι φορές που η αναγκαιότητα της φαρμακευτικής παρέμβασης, ακόμα και σε περιπτώσεις που διακυβεύεται η ίδια η ζωή ενός ανθρώπου, αμφισβητείται.  Η απορία «μα, θα με βοηθήσουν τα φάρμακα;» εκφράζεται ακόμα και από τους ίδιους εκείνους ανθρώπους που, βασανιζόμενοι από τις ιδέες και τα σχέδια για μια αυτοκαταστροφική ενέργεια, ζητούν την βοήθεια του ψυχίατρου και έχουν την μεγαλύτερη από όλους ανάγκη να ξεκινήσουν μια φαρμακευτική αγωγή.  Πέρα από το δικό τους πρόβλημα ψυχικής υγείας που τους οδηγεί να ψηλαφούν τo τέλος της ζωής τους, οι άνθρωποι αυτοί αντιμετωπίζουν το κοινωνικό στίγμα του ότι «αυτός χρειάζεται φάρμακα», την ανησυχία για τις ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου, αλλά συνάμα και όλες τις πλάνες και τους μύθους γύρω από τις ψυχικές διαταραχές και τα φάρμακα.  Και είναι πάντοτε σημαντικό να γνωρίζουμε τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες όταν είμαστε σε φαρμακευτική αγωγή, δεν πρέπει όμως να ξεχνάμε ποτέ ότι η εξέλιξη των νευροεπιστημών τα τελευταία πενήντα χρόνια έδωσε στην ψυχιατρική φαρμακοθεραπεία μια ώθηση απίστευτη.  Πριν από τότε η ανακούφιση του ψυχωσικού από τις ψευδαισθήσεις και τις παραληρητικές ιδέες του, του καταθλιπτικού από τον θρήνο και την απελπισία του, του ιδεοψυχαναγκαστικού από τις τελετουργίες του ήταν ουσιαστικά ελάχιστη, και η εικόνα των ψυχιατρικών ιδρυμάτων σκληρή.  Τώρα όμως έχουμε στα χέρια μας φάρμακα, πολλές φορές εξελιγμένα, τα οποία μπορούν να βελτιώσουν δραματικά την ποιότητα ζωής των όσων πάσχουν από ψυχικές διαταραχές.  Μπορούν να μειώσουν ή και να εξαφανίσουν τα συμπτώματα των διαταραχών αυτών όταν λαμβάνονται σε τακτική βάση και μπορούν να βοηθήσουν ώστε οι ψυχοθεραπευτικές συνεδρίες να είναι πιο αποτελεσματικές, μειώνοντας την ψυχοπίεση και την απελπισία.

Πώς δουλεύουν τα ψυχιατρικά φάρμακα;

Τα ψυχιατρικά φάρμακα βοηθούν τον εγκέφαλο να αποκαταστήσει την φυσιολογική δραστηριότητά του όταν υπάρχει μια διαταραχή της λειτουργίας του.  Ο εγκέφαλός μας είναι ένα πολύπλοκο όργανο και, όταν οι νευρομεταβιβαστές του εγκεφάλου (χημικές ενώσεις-αγγελιοφόροι) δεν συμπεριφέρονται φυσιολογικά για οποιονδήποτε λόγο, τότε μπορεί να εμφανιστούν, περισσότερο ή λιγότερο σοβαρές, αλλαγές στην ψυχική διάθεση, στα συναισθήματα, στην συμπεριφορά και στο τρόπο και το περιεχόμενο της σκέψης.  Τα ψυχιατρικά φάρμακα μπορούν να αποκαθιστούν τις διαταραγμένες λειτουργίες του εγκεφάλου, αποκαθιστώντας είτε διασυνδέσεις είτε χημικές ανισορροπίες που μπορεί να προκαλούν προβλήματα.

Τι μπορούν να κάνουν τα ψυχιατρικά φάρμακα για μένα;

Μπορούν να μειώσουν την απελπισία.

Μπορούν να προλάβουν τις κρίσεις πανικού και τις διαταραχές άγχους.

Μπορούν να ελαχιστοποιήσουν τις ψευδαισθήσεις και τις παρανοϊκές ιδέες.

Μπορούν να βελτιώσουν την συγκέντρωση και την μνήμη.

Ελέγχουν τις δυσλειτουργικές συμπεριφορές και τις εξαρτήσεις.

Τι δεν μπορούν να κάνουν τα ψυχιατρικά φάρμακα;

Δεν καθιστούν το άτομο άβουλο.

Δεν μπορούν να μεταβάλλουν την προσωπικότητα του ατόμου.

Δεν μπορούν να ελέγξουν την κρίση και τις λήψεις αποφάσεων του ασθενή.

Δεν μπορούν να ελέγξουν τις σκέψεις και τις διαπροσωπικές μας σχέσεις.

Η συντριπτική πλειονότητα των ψυχιατρικών φαρμάκων ΔΕΝ προκαλεί εξάρτηση – ακόμα και εκείνα τα ελάχιστα που προκαλούν εξάρτηση (βενζοδιαζεπίνες) μπορούν με την παρέμβαση του ψυχιάτρου και με την κατάλληλη θεραπεία απεξάρτησης, να διακοπούν. 

Δεν προκαλούν καμία ψυχική διαταραχή – αντιθέτως, θεραπεύουν ψυχικές διαταραχές.

Και ποιος τα δίνει τα φάρμακα;

Η πολύπλοκη φύση πολλών από αυτά τα φάρμακα επιβάλλει ότι θα πρέπει να υπάρχει πάντοτε η επαγγελματική ιατρική παρακολούθηση και βοήθεια από ψυχίατρο πριν ξεκινήσει κάποιος μια ψυχιατρική φαρμακευτική αγωγή.  Ο ψυχίατρος θα πάρει λεπτομερές ιστορικό της ψυχικής κατάστασης και των συμπτωμάτων, και θα δουλέψει μαζί με τον πάσχοντα για να επιλεγεί η καλύτερη πιθανή πορεία δράσεων σε σχέση με το φάρμακο.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι παρά τις τεράστιες προόδους που έχουν γίνει στην ιατρική, ο κάθε ασθενής είναι ιδιαίτερος και μοναδικός, και σε κάποιους ανθρώπους τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν διαφορετικά αποτελέσματα σε σχέση με τους υπόλοιπους.  Εξαιτίας αυτού, η συνεργασία ιατρού-πάσχοντα είναι εξαιρετικά σημαντική, ιδιαίτερα όταν ξεκινάμε ή σταματάμε φάρμακα ή αντικαθιστούμε ένα φάρμακο της κατηγορίας αυτής με κάποιο άλλο.  Ο ψυχίατρος είναι εκείνος που θα παρακολουθεί τα συμπτώματα της κάθε ψυχικής διαταραχής καθώς και κάθε ανεπιθύμητη ενέργεια εξασφαλίζοντας έτσι ότι λαμβάνεται η καλύτερη θεραπεία κρατώντας την αντίδραση στα φάρμακα στο ελάχιστο δυνατό.  Ενώ η ιδέα της λήψης φαρμάκων για την αντιμετώπιση μιας ψυχικής διαταραχής δεν είναι κάτι για να το παίρνουμε ελαφρά, η συνεργασία με έναν ψυχίατρο σημαίνει ότι ειδικά για την περίπτωση του κάθε ατόμου εξασφαλίζονται οι καλύτερες θεραπευτικές επιλογές.  Και με την εξέλιξη της σύγχρονης ψυχιατρικής, τα πιθανά οφέλη της φαρμακοθεραπείας μπορούν να αλλάξουν την ζωή εκείνου που υποφέρει, να βελτιώσουν απίστευτα την καθημερινότητά του.  Είναι λυτρωτικό για έναν ασθενή που κατακλύζεται από βασανιστικές ακουστικές ψευδαισθήσεις να μπορεί να ζει ελεύθερος από αυτές.  Είναι λυτρωτικό για έναν πάσχοντα με παρανοϊκές ιδέες να ανακαλύπτει ότι ο κόσμος δεν είναι γεμάτος με ανθρώπους που θέλουν να τον σκοτώσουν.  Είναι λυτρωτικό για εκείνους που βασανίζονται από τα «μαύρα σκυλιά» της κατάθλιψης να αφήνουν πίσω τους  τον θάνατο και απλά, να ξαναζούν.  Είναι λυτρωτικό για όλους τους ψυχικά πάσχοντες να ανακαλύπτουν ότι ο κόσμος έχει νόημα, η ζωή τους τάξη και ότι δεν θα τους απειλεί κανένας και τίποτα.  Είναι υπέροχο όλοι αυτοί οι συνάνθρωποί μας να ξανα-ανακαλύπτουν την ζωή.  Όσοι παίρνουν φάρμακα για τα προβλήματα ψυχικής υγείας τους, τα λαμβάνουν γιατί σε σχέση με τις ψυχικές του διαταραχές, οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι απειροελάχιστες.  Όποιος ελαφρά την καρδία μιλά για μη αναγκαιότητα των φαρμάκων στην ψυχιατρική, μάλλον έχει βγάλει αυτό το συμπέρασμα από την άνεση του καναπέ του σπιτιού του βασιζόμενος περισσότερο στις δικιές του ανασφάλειες παρά συμμεριζόμενος τα προβλήματα του διπλανού του ψυχικώς πάσχοντα...

Ο Ψυχίατρος Γιάννης Χατζιδάκης της ΜΚΟ ΚΛΙΜΑΚΑ μιλά στην Νέα Τηλεόραση Χανίων στις 29 Σεπτεμβρίου 2015 για την αύξηση των αυτοκτονιών στην Κρήτη και σε όλη την Ελλάδα.

Ο υπεραισθητηριακός κόσμος της διπολικής διαταραχής ΙΙ

Ο υπεραισθητηριακός κόσμος της διπολικής διαταραχής ΙΙ

Υπάρχουν περισσότερα πράγματα στον ουρανό και τη γη, Οράτιε, από ό,τι έχεις ονειρευτεί στη φιλοσοφία σας.
-Άμλετ

Gordon Parker, M.D., Ph.D., D.Sc., F.R.A.N.Z.C.P. - Από το Τμήμα Ψυχιατρικής του Πανεπιστημίου της Νέας Νότιας Ουαλίας, Αυστραλία. Διεύθυνση αλληλογραφίας του Δρ. Parker: g.parker@unsw.edu.au .
Δημοσιεύτηκε στο περιοδικό American Journal of Psychiatry τον Ιούνιο του 2014.
Am J Psych 2014 June; 171 (6): 614-5.

Ως κλινικός ερευνητής προτιμώ να θέτω την διαφορική διάγνωση της διπολικής διαταραχής Ι από την διπολική διαταραχή ΙΙ από την αντίστοιχη παρουσία ή απουσία ψυχωσικής συμπτωματολογίας κατά τη διάρκεια μανιακών/υπομανιακών υπερθυμικών επεισοδίων. Ωστόσο, μου έχουν κεντρίσει το ενδιαφέρον φαινομενικά μη ψυχωσικές, υπεραισθητηριακές αλλαγές που βιώνουν οι ασθενείς με διπολική διαταραχή. Ενώ τα αντιληπτικά αυτά φαινόμενα σπανίως αναφέρονται αυθόρμητα, αν οι ασθενείς ρωτηθούν για αυτά άμεσα - όπως ερώτησα περίπου 30 ασθενείς με διπολική διαταραχή Ι και 50 ασθενείς με διπολική διαταραχή ΙΙ κατά το τελευταίο έτος - οι περισσότεροι εμφανίζονται να ευγνωμονούν για την ευκαιρία να περιγράψουν λεπτές διακυμάνσεις που συχνά τους κέντριζαν το ενδιαφέρον τους για καιρό.

Το DSM-5 σημειώνει ότι ορισμένοι ασθενείς που βιώνουν επεισόδιο μανίας έχουν αντίληψη μιας «οξύτερης αίσθησης της όσφρησης, της ακοής ή της όρασης», ενώ το ICD-10 περιλαμβάνει την υποκειμενική υπερακουσία ως χαρακτηριστικό της μανίας. Κρίνω ότι τέτοιες εκδηλώσεις παρουσιάζονται πιο συχνά σε εκείνους που βιώνουν επεισόδια υπομανίας στα πλαίσια διπολικής διαταραχής ΙΙ σε σχέση με εκείνους με διπολική διαταραχή Ι (περίπου 60% έναντι 10% στο δικό μου επιλεκτικό δείγμα ασθενών), αλλά δεν μπόρεσαν να βρουν κάποια χαρακτηριστική σχετική βιβλιογραφία. Εάν αυτές οι εμπειρίες είναι στην πραγματικότητα πιο σπάνιες σε ασθενείς με διπολική διαταραχή Ι, αυτό οφείλεται στο ότι οι ψυχωσικές τους εκδηλώσεις επισκιάζουν οποιαδήποτε αντίληψη των εκδηλώσεων αυτών, ή είναι μια πραγματική διαφορά στην συχνότητα των εμπειριών αυτών μεταξύ των δυο διαταραχών;

Οι ασθενείς με διπολική διαταραχή ΙΙ με τους οποίους έχω μιλήσει μου έχουν δώσει παραδείγματα τέτοιων υπεραισθητηριακών μεταβολών κατά την διάρκεια υπερθυμικών επεισοδίων, οι οποίες σε γενικές γραμμές μειώνονται ή εξαφανίζονται κατά τη διάρκεια καταθλιπτικών και νορμοθυμικών περιόδων.

Οι οσμές συχνά μεγεθύνονται, ειδικά «οι οσμές από την φύση», όπως του χόρτου, της βροχής, της σκόνης, των λουλουδιών και της γύρης, αλλά και των καλλυντικών, των προϊόντων καθαρισμού, των οσμών του σώματος, των τροφίμων, και ιδιαίτερα του καφέ. Δεν είναι μόνο ότι η αίσθηση της όσφρησης ενισχύεται, αλλά επίσης ότι αυτή μπορεί να διαρκέσει πολύ, με μια γυναίκα που περιγράφει την αίσθηση της οσμής της βενζίνης να διαρκεί για 6 ώρες μετά την έκθεση σε αυτήν.

Οι γεύσεις συχνά κρίνονται ως πιο οξείες, πιο ζαχαρούχες ή «πληρέστερες», ειδικά για τα πικάντικα ή όξινα τρόφιμα, και δεν είναι πάντα ευχάριστες, π.χ., φυσιολογικές γεύσεις γίνονται «χωρίς αίσθηση», η ζάχαρη φέρνει στο άτομο ναυτία, «μερικές γεύσεις με κάνουν να θέλω να ξεράσω». Η αφής σπανίως μεταβάλλεται, αλλά ένας ασθενής παρατήρησε ότι «τα ρούχα μου ερεθίζουν το δέρμα μου και αισθάνομαι φαγούρα».

Η όραση γίνεται συνήθως οξύτερη, με τα πράγματα να εμφανίζονται φωτεινότερα ή παρατηρούνται με μεγαλύτερη διαύγεια (ειδικά τα σχέδια) ή πιο έντονα, και μερικοί ασθενείς φορούν γυαλιά ηλίου για να μειώσουν τη φωτεινότητα. Η όραση μπορεί να γίνει πιο εστιασμένη («παρατηρώ μόνο ένα πράγμα τη φορά», «τα χρώματα και τα όρια ενισχύονται», «βλέπω τα πάντα με μεγαλύτερη ανάλυση και δεν μπορώ να μην πέσει το μάτι μου σε πράγματα όπως μια γρατσουνιά στο τραπέζι») ή, περιστασιακά, διαχέεται («η περιφέρεια επεκτείνεται», «βλέπω πράγματα πέρα από την άκρη του ματιού μου»).

Η ακοή μπορεί παρομοίως να ενισχύεται, με τους ήχους να ακούγονται πιο καθαρά ή υποουδικοί ήχοι (π.χ. τα αυτοκίνητα σε έναν κοντινό δρόμο) να ακούγονται ευκρινώς, ενώ αυτοί να μην ακούγεται από άλλους παρουσία του ασθενούς. Οι αντιλήψεις των ηχητικών συχνοτήτων μπορεί να αλλάξουν («πιο ακριβής», «ακούω αρμονικές με μεγαλύτερη οξύτητα», «αντιλαμβάνομαι το φάσμα των ήχων περισσότερο», «ακούω μεγαλύτερη διακύμανση της χροιάς σε τόνους»). Οι αλλαγές αυτές μπορούν να επηρεάσουν την εμπειρία του ατόμου να ακούει μια ορχήστρα (π.χ., «τα όργανα δεν ρέουν το ένα μέσα στο άλλο, ακούω το καθένα χωριστά και όχι την συγχώνευση τους», «μπορώ να ακούσω τους ήχους και τους ρυθμούς σε λευκό θόρυβο -έχω γράψει τραγούδια αφού άκουσα έναν ανεμιστήρα οροφής ή την βροχή»).

Η αντίληψη μερικές φορές είναι αυξημένη, με τα άτομα να παρατηρούν ότι είναι πιο οξυδερκή στο να κρίνουν ανθρώπους, στο να δουν τις τάσεις των δεδομένων, ή στο να αναγνώσουν «μικρο-εκφράσεις των ανθρώπων» και μη λεκτικές διαπροσωπικές αποχρώσεις (π.χ., «νομίζω ότι όλοι είναι πολύ πιο ευτυχισμένοι», «κρίνω την γλώσσα σώματος των ανθρώπων με μεγαλύτερη ακρίβεια»). Αυτή η «περιοχή» συνήθως αξιολογείται καλύτερα ζητώντας από το άτομο να μιλήσει γι’ αυτήν ή για την εμπιστοσύνη του σε τυχερά παιχνίδια ή εάν υπάρχει οποιαδήποτε μεταβολή στην εκτίμηση του κινδύνου. Ένα παράδειγμα των τελευταίων είναι η ακόλουθη εμπειρία: «Ήμουν σε μια στάση λεωφορείου με ένα φίλο αργά το βράδυ. Ένα αυτοκίνητο πέρασε και ένιωσα κάτι και είπα στον φίλο μου, θα πρέπει να τρέξουμε και να κρυφτούμε στους θάμνους. Πέντε λεπτά αργότερα το αυτοκίνητο ξαναήρθε και τέσσερις άνδρες βγήκαν έξω με ρόπαλα του μπέιζμπολ, αλλά δεν κατάφεραν να μας εντοπίσουν. Δεν ξέρω τι κατάλαβα από το αυτοκίνητο που απλά οδηγούσε δίπλα μας». Άλλοι ασθενείς ανησυχούν λιγότερο από τους κινδύνους, κρίνοντας ότι είναι άτρωτοι, επειδή μπορούν καλύτερα να ανιχνεύσουν τον κίνδυνο, αν και με μεταβαλλόμενες συνέπειες (« έχω πολύ λιγότερη εγρήγορση – πήγα για σέρφινγκ σε μια άγρια θάλασσα και μας έβγαλε νοκ-άουτ, αλλά γύρισα την επόμενη μέρα», «διακινδυνεύω πολύ στην οδήγηση, αλλά ποτέ δεν είχε ένα ατύχημα, γιατί τα αντανακλαστικά μου είναι οξυμμένα»).

Ένας σχετικός τύπος της αυξημένης προβλεπτικότητας, η «ανάγνωση του μυαλού», είναι αξιοσημείωτη σε πολλούς, αλλά φαίνεται να είναι πιο συχνή σε ασθενείς τόσο με διπολική διαταραχή Ι όσο και με διπολική διαταραχή ΙΙ («Μια που ξέρω τι πρόκειται να πουν οι άνθρωποι, εγώ τους διακόπτω», «τελειώνω τις απαντήσεις των ανθρώπων», «όταν οδηγώ μπορώ να προβλέψω τι πρόκειται να κάνουν οι άνθρωποι πριν υπάρξει κάποιο εμφανές σημείο», «αισθάνομαι καλά και κακά πράγματα πριν αυτά συμβούν, συμπεριλαμβανομένων των ατυχημάτων και των αλλαγών του καιρού»). Ωστόσο, ένα σφάλμα επιλογής, δηλαδή, να θυμόμαστε μόνο τις επιτυχίες και να ξεχάσουμε τις αποτυχίες, σαφώς πρέπει να γίνει δεκτό. Η ενσυναίσθηση είναι συχνά αυξημένη, σε γενικές γραμμές σύμφωνα με την ικανότητα να κρίνουμε τους ανθρώπους πιο έξυπνα ή με μεγαλύτερο βάθος («αισθάνομαι περισσότερα για τους ανθρώπους», «Μια ματιά από έναν άστεγο άνδρα που μπορεί να με στείλει να του αγοράσω ένα χάμπουργκερ»).

Τα άτομα που βιώνουν τέτοιες καταστάσεις είναι πολύ πιθανό να αναφέρουν ότι είναι πιο ενεργητικοί και δημιουργικοί σε μια τέτοια εποχή («γράφω πιο γρήγορα και είμαι πιο συγκεντρωμένος», «με τις αισθήσεις μου ενισχυμένες εμπνέομαι από περισσότερα πράγματα», «μπορώ να γίνω δημιουργική δύναμη - η ταχύτερη στον σχεδιασμό συνδέσεων και όλα πραγματοποιούνται με μεγαλύτερη ένταση»). Μερικοί ασθενείς βιώνουν συναισθησία ή «διέλευση από αισθητηριακά πεδία», με έναν ασθενή να δηλώνει «μπορώ πράγματι να γευτώ μουσική».

Πολυάριθμες μελέτες έχουν ποσοτικοποιήσει αυξημένη δημιουργικότητα σε άτομα με διπολική διαταραχές, και αυτό το χαρακτηριστικό πιο συχνά ερμηνεύεται ως αντανάκλαση της αυξημένης φαντασίας που συνδέεται με τα επεισόδια μανίας ή υπομανίας. Ονειροπολώντας για την μούσα, εγώ εικάζω ότι οποιαδήποτε ενίσχυση της δημιουργικότητας προάγεται επίσης, αν δεν υπόκειται σε μεσολάβηση, από τέτοιες υπεραισθητηριακές μεταβολές. Τέτοιες αλλαγές μπορούν να προωθήσουν την δημιουργικότητα με διάχυση ή με την εστίαση, όπως φαίνεται αντίστοιχα, από εκείνο το άτομο που ανιχνεύει ρυθμούς στο "λευκό θόρυβο" και το άλλο άτομο που ακούει κάθε όργανο στην ορχήστρα ξεχωριστά και όχι την ορχήστρα στο σύνολό της. Για τις ερμηνείες απαιτείται το ραβδί του ραβδοσκόπου.

Ανεπιθύμητες ενέργειες για την Υγεία από την Χρήση Ινδικής Κάνναβης

Ανεπιθύμητες ενέργειες για την Υγεία από την Χρήση Ινδικής Κάνναβης

Nora D. Volkow, M.D., Ruben D. Baler, Ph.D., Wilson M. Compton, M.D., & Susan R.B. Weiss, Ph.D.

Από το Εθνικό Ινστιτούτο για την Χρήση Ουσιών (National Institute on Drug Abuse), Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας των ΗΠΑ, Βηθεσδά, Μαίρυλαντ, ΗΠΑ- N Engl J Med 2014;370:2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309

© 2014 Ιατρική Εταιρεία Μασσαχουσέττης, ΗΠΑ.

Υπό το φως ενός ταχύτατα μεταβαλλόμενου τοπίου που τείνει προς την νομιμοποίηση της ινδικής κάνναβης για σκοπούς τόσο ιατρικούς όσο και αναψυχής, είναι πλέον πιο πιθανό οι ασθενείς να ερωτήσουν τους ιατρούς τους για τις πιθανές ενέργειες, είτε ανεπιθύμητες είτε επωφελείς, επί της υγείας τους. Η λαϊκή άποψη φαίνεται να είναι ότι η ινδική κάνναβη συνιστά μια ακίνδυνη ευχαρίστηση, και η πρόσβαση σε αυτήν δεν θα πρέπει να υπάγεται σε ρυθμιστικούς κανόνες ούτε να θεωρείται παράνομη. Για την ώρα η ινδική κάνναβη είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο «παράνομο» ναρκωτικό στις ΗΠΑ, με περίπου 12% των ανθρώπων ηλικίας 12 ετών και άνω να αναφέρουν χρήση της τον προηγούμενο χρόνο και ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά χρήσης μεταξύ των νέων¹. Η συνηθέστερη οδός λήψης είναι η εισπνοή. Τα γκριζοπράσινα φύλλα και άνθη του φυτού Cannabis sativa καπνίζονται (μαζί με κλαδάκια και σπόρους) σε τσιγάρα, πούρα, πίπες, σωλήνες ήτα λεγόμενα «blunts» (ινδική κάνναβη τυλιγμένη σε φύλλα καπνού για τύλιγμα από πούρο). Το χασίς είναι ένα σχετικό προϊόν που δημιουργείται από την ρητίνη των ανθών της ινδικής κάνναβης και συνήθως καπνίζεται (μόνο του ή σε μίγμα με καπνό), αλλά επίσης μπορεί να καταποθεί. Η ινδική κάνναβη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε παρασκευή τσαγιού, ενώ το ελαιώδες εκχύλισμα μπορεί να αναμιχθεί σε προϊόντα τροφίμων.

Η τακτική χρήση της ινδικής κάνναβης κατά την διάρκεια της εφηβείας είναι ιδιαίτερης σημασίας, μια που η χρήση από αυτήν την ομάδα ηλικιών συσχετίζεται με αυξημένες πιθανότητες επιβλαβών συνεπειών² (Πίνακας 1). Αν και πολλές μελέτες έχουν αναφέρει τα επιβλαβή αποτελέσματα, άλλες μελέτες δεν τα έχουν αναφέρει, και η συζήτηση για το εάν η ινδική κάνναβη είναι επικίνδυνη για την υγεία παραμένει το θέμα θερμών συζητήσεων. Εδώ θα προχωρήσουμε σε ανασκόπηση της παρούσας κατάστασης της επιστημονικής τεκμηρίωσης αναφορικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες της χρήσης της ινδικής κάνναβης σε συνθήκες αναψυχής, εστιάζοντας σε αυτές τις γνώσεις για τις οποίες η τεκμηρίωση είναι η ισχυρότερη.

Ανεπιθύμητες Ενέργειες

Ο Κίνδυνος της Εξάρτησης

Παρά τις κάποιες εχθρικές συζητήσεις αναφορικά με το εάν η ινδική κάνναβη προκαλεί εξάρτηση, η τεκμηρίωση σαφέστατα υποδεικνύει ότι η μακροχρόνια χρήση ινδικής κάνναβης μπορεί να οδηγήσει στην εξάρτηση. Πραγματικά, το 9% εκείνων που πειραματίζονται με ινδική κάνναβη θα γίνουν εξαρτημένοι³ (σύμφωνα με τα κριτήρια εξάρτησης της τέταρτης έκδοσης του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών [DSM-IV]). Όμως η πιθανότητα αυτή αυξάνεται σε έναν στους έξι μεταξύ εκείνων που αρχίζουν την χρήση ινδικής κάνναβης ως έφηβοι και σε 25 έως 50% μεταξύ εκείνων που καπνίζουν ινδική κάνναβη καθημερινά⁴. Σύμφωνα με την Εθνική Ανασκόπηση για την Χρήση των Ναρκωτικών και την Υγεία του 2012, υπολογίζεται ότι 2,7 εκατομμύρια άτομα ηλικίας 12 ετών και άνω πληρούν τα κριτήρια κατά DSM-IV για την εξάρτηση από την ινδική κάνναβη, και 5,1 εκατομμύρια άτομα πληρούν τα κριτήρια για εξάρτηση από οποιαδήποτε παράνομη ουσία¹ (8,6 εκατομμύρια πληρούν τα κριτήρια εξάρτησης από τα οινοπνευματώδη¹). Υπάρχει επίσης αναγνώριση ενός σοβαρού και γνήσιου συνδρόμου (στέρησης) από διακοπή της ινδικής κάνναβης⁵ (με συμπτώματα που συμπεριλαμβάνουν ευερεθιστότητα, διαταραχές του ύπνου, δυσφορία, ακατάσχετη επιθυμία αναζήτησης της ινδικής κάνναβης και άγχος), το οποίο κάνει την διακοπή δύσκολη και συμβάλλει στην υποτροπή. Ιδιαιτέρως στις εφηβικές ηλικίες η χρήση ινδικής κάνναβης δημιουργεί προβλήματα. Η αυξημένη ευαλωτότητα των εφήβων στις ανεπιθύμητες εκβάσεις σε βάθος χρόνου από την ινδική κάνναβη πιθανώς συνδέεται με το γεγονός ότι ο εγκέφαλος, και μαζί του το σύστημα των ενδοκανναβιδοειδών, είναι σε ενεργό ανάπτυξη κατά την διάρκεια της εφηβείας⁶.



ΠΙΝΑΚΑΣ 1

Ανεπιθύμητες ενέργειες της βραχυχρόνιας χρήσης και της μακροχρόνιας ή βαριάς χρήσης της ινδικής κάνναβης.

Επιδράσεις της βραχυχρόνιας χρήσης

Μειωμένη βραχυπρόθεσμη μνήμη, γεγονός που καθιστά δύσκολη την μάθηση και την διατήρηση πληροφοριών

Μειωμένος συντονισμός των κινήσεων, παρεμβαίνοντας στην ικανότητα οδήγησης και αυξάνοντας τον κίνδυνο ατυχημάτων και τραυματισμών

Μεταβολή της ικανότητας κρίσης, αυξάνοντας τον κίνδυνο σεξουαλικών συμπεριφορών που διευκολύνουν την μετάδοση των σεξουαλικά μεταδιδόμενων ασθενειών

Σε μεγάλες δόσεις, παράνοια και ψύχωση

Επιδράσεις της μακροχρόνιας ή της βαριάς χρήσης

Εξάρτηση (σε περίπου 9% των συνολικών χρηστών, το 17% των ατόμων που αρχίζουν τη χρήση στην εφηβεία, και 25-50% των ατόμων που είναι καθημερινοί χρήστες)*

Μεταβολή στην ανάπτυξη του εγκεφάλου*

Κακή εκπαιδευτική έκβαση, με αυξημένη πιθανότητα εγκατάλειψης του σχολείου*

Νοητικές διαταραχές, με χαμηλότερο IQ μεταξύ εκείνων που ήταν συχνοί χρήστες κατά τη διάρκεια της εφηβείας*

Μειωμένη ικανοποίηση από τη ζωή και τα επιτεύγματά τους (που προσδιορίζεται με βάση υποκειμενικά και αντικειμενικά μέτρα σε σχέση με αντίστοιχες αξιολογήσεις στο γενικό πληθυσμό) *

Συμπτώματα της χρόνιας βρογχίτιδας

Αυξημένος κίνδυνος χρόνιων ψυχωσικών διαταραχών (συμπεριλαμβανομένης της σχιζοφρένιας) σε άτομα με προδιάθεση για τέτοιες διαταραχές

* Η επίδραση συνδέεται στενά με την αρχική χρήση της ινδικής κάνναβης νωρίς στην εφηβεία

Πράγματι, η πρώιμη και τακτική χρήση ινδικής κάνναβης προβλέπει τον αυξημένο κίνδυνο εθισμού στην κάνναβη, ο οποίος με τη σειρά του προβλέπει αυξημένο κίνδυνο από τη χρήση άλλων παράνομων ουσιών⁷. Σε σύγκριση με τα άτομα που αρχίζουν να χρησιμοποιούν ινδική κάνναβη στην ενήλικο ζωή, αυτά που ξεκινούν στην εφηβεία έχουν περίπου 2 έως 4 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίζουν συμπτώματα εξάρτησης από την κάνναβη εντός 2 ετών από την πρώτη χρήση⁸.

Επίδραση στην ανάπτυξη του εγκεφάλου

Ο εγκέφαλος παραμένει σε μια κατάσταση ενεργού ανάπτυξης καθοδηγούμενου από τις εμπειρίες, από την προγεννητική περίοδο, την παιδική ηλικία και την εφηβεία μέχρι την ηλικία των 21 περίπου ετών⁹. Κατά τη διάρκεια αυτών των αναπτυξιακών περιόδων, ο εγκέφαλος αυτός είναι εγγενώς πιο ευάλωτος από ένα ώριμο εγκέφαλο στις δυσμενείς μακροπρόθεσμες επιπτώσεις των περιβαλλοντικών προσβολών, όπως η έκθεση σε τετραϋδροκανναβινόλη (THC) που είναι το κύριο δραστικό συστατικό στην ινδική κάνναβη. Αυτή η άποψη έχει λάβει σημαντική τεκμηρίωση από μελέτες σε ζώα, οι οποίες, παραδείγματος χάριν, έχουν δείξει ότι η προγεννητική ή εφηβική έκθεση σε τετραϋδροκανναβινόλη μπορεί να επαναρρυθμίσει τη βαθμονόμηση της ευαισθησίας του συστήματος ανταμοιβής σε άλλες ουσίες¹⁰ και ότι η προγεννητική έκθεση παρεμβαίνει στην δυναμική του κυτταροσκελετού, η οποία είναι κρίσιμη για την δημιουργία των αξονικών συνδέσεων μεταξύ των νευρώνων¹¹.

Σε σύγκριση με μη εκτεθειμένα στην ινδική κάνναβη άτομα ελέγχου, οι ενήλικες που καπνίζουν τακτικά ινδική κάνναβη κατά τη διάρκεια της εφηβείας παρουσιάζουν μειωμένη νευρική συνδεσιμότητα (λιγότερες ίνες) σε συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφάλου. Αυτές περιλαμβάνουν το προσφηνοειδές λόβιο, έναν βασικό κόμβο που εμπλέκεται σε λειτουργίες που απαιτούν υψηλό βαθμό ολοκλήρωσης (π.χ., εγρήγορση και ενσυνείδητη επίγνωση), και η παρυφή του ιπποκάμπου, μια περιοχή του ιπποκάμπου η οποία είναι σημαντική για τη μάθηση και την μνήμη¹². Μειωμένη λειτουργική συνδεσιμότητα έχει επίσης αναφερθεί στα προμετωπιαία δίκτυα που είναι υπεύθυνα για την εκτελεστική λειτουργία (συμπεριλαμβανομένου του ανασταλτικού ελέγχου) και στα υποφλοιώδη δίκτυα, τα οποία επεξεργάζονται συνήθειες και αυτοματοποιημένες διαδικασίες¹³. Επιπλέον, οι μελέτες νευροαπεικόνισης σε άτομα που κάνουν χρήση κάνναβης αποκάλυψαν μειωμένη δραστηριότητα σε περιοχές του προμετωπιαίου φλοιού και μειωμένους όγκους του ιπποκάμπου¹⁴. Έτσι, συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφάλου μπορεί να είναι πιο ευάλωτες από άλλες στις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της ινδικής κάνναβης. Μια μελέτη έδειξε ότι η επιλεκτική αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση των υποδοχέων κανναβινοειδών-1 (CB1) σε διάφορες περιοχές του φλοιού του εγκεφάλου σε μακροχρόνιους καπνιστές ινδικής κάνναβης συσχετίστηκε με τα έτη καπνίσματος της κάνναβης και ήταν αναστρέψιμη μετά από 4 εβδομάδες αποχής¹⁵. Αλλαγές στους υποδοχείς CB1 δεν παρατηρήθηκαν σε υποφλοιώδεις περιοχές.

Η αρνητική επίδραση της χρήσης ινδικής κάνναβης στη λειτουργική συνδεσιμότητα του εγκεφάλου είναι ιδιαίτερα γνωστή, όταν η χρήση αρχίζει στην εφηβεία ή την πρώιμη ενήλικο ζωή¹², η οποία μπορεί να βοηθήσει στο να εξηγήσει το εύρημα της συσχέτισης μεταξύ της συχνής χρήσης της ινδικής κάνναβης από την εφηβεία στην ενηλικίωση και των σημαντικών μειώσεων στο νοητικό πηλίκο (IQ)¹⁶. Οι αρνητικές συνέπειες στην συνδεσιμότητα περιοχών του εγκεφάλου, οι οποίες συσχετίζονται με την έκθεση σε ινδική κάνναβη στην εφηβεία, είναι συμβατές με τα προκλινικά ευρήματα που να δείχνουν ότι το σύστημα κανναβινοειδών διαδραματίζει εξέχοντα ρόλο στο σχηματισμό συνάψεων στον εγκέφαλο κατά τη διάρκεια της ανάπτυξής του¹⁷.

Πιθανός ρόλος ως ουσία-πύλη για άλλες ουσίες

Τα επιδημιολογικά και προκλινικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι η χρήση της μαριχουάνας στην εφηβεία θα μπορούσε να επηρεάσει πολλές εξαρτησιακές συμπεριφορές στην ενήλικη ζωή. Σε τρωκτικά που εκτέθηκαν σε κανναβινοειδή κατά τη διάρκεια της εφηβείας τους, υπάρχει μειωμένη αντιδραστικότητα των δοπαμινεργικών νευρώνων που διαμορφώνουν τις περιοχές ανταμοιβής του εγκεφάλου¹⁸. Η ενδομήτρια έκθεση των τρωκτικών στην κάνναβη μεταβάλλει την αναπτυξιακή ρύθμιση του μεσομεταιχμιακού δοπαμινεργικού συστήματος των επηρεαζόμενων τέκνων¹⁹. Αν η μειωμένη αντιδραστικότητα του δοπαμινεργικού συστήματος στις περιοχές ανταμοιβής του εγκεφάλου όντως ακολουθεί την πρώιμη έκθεση σε ινδική κάνναβη, τότε αυτό το αποτέλεσμα θα μπορούσε να βοηθήσει να εξηγήσει την αυξημένη ευαισθησία στην χρήση ναρκωτικών και στην εξάρτηση από διάφορες ουσίες αργότερα στη ζωή τους, γεγονός που έχει αναφερθεί στις περισσότερες επιδημιολογικές έρευνες²⁰. Η θεωρία αυτή είναι επίσης σύμφωνη με μοντέλα σε πειραματόζωα που δείχνουν ότι η τετραϋδροκανναβινόλη μπορεί να ευοδώσει τον εγκέφαλο σε ενισχυμένες ανταποκρίσεις σε άλλες ουσίες²¹. Μολονότι αυτά τα ευρήματα υποστηρίζουν την ιδέα ότι η THC στην ινδική κάνναβη είναι μία ουσία-πύλη, άλλες ουσίες, όπως η αιθανόλη στα οινοπνευματώδη και η νικοτίνη μπορούν επίσης να κατηγοριοποιηθούν ως ουσίες-πύλες, αφού επίσης προάγουν μια αυξημένη ανταπόκριση του εγκεφάλου σε άλλες ουσίες²². Ωστόσο, μια εναλλακτική εξήγηση είναι ότι οι άνθρωποι που είναι πιο επιρρεπείς σε συμπεριφορές χρήσης ουσιών είναι απλά πιο πιθανό να ξεκινήσουν με την ινδική κάνναβη, λόγω της εύκολης πρόσβασης σε αυτή και ότι οι επακόλουθες κοινωνικές αλληλεπιδράσεις τους με άλλους χρήστες ουσιών θα αυξήσουν την πιθανότητα δοκιμής άλλων ουσιών.

Σχέση με τις ψυχικές διαταραχές

Η τακτική χρήση ινδικής κάνναβης συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο άγχους και κατάθλιψης²³, αλλά η αιτιότητα δεν έχει τεκμηριωθεί. Η ινδική κάνναβη συσχετίζεται επίσης με ψυχώσεις (συμπεριλαμβανομένων εκείνων που σχετίζονται με τη σχιζοφρένεια), ιδιαίτερα μεταξύ των ατόμων με προϋπάρχουσα γενετική ευπάθεια²⁴, και επιδεινώνει την πορεία της νόσου σε ασθενείς με σχιζοφρένεια. Η βαρύτερη χρήση ινδικής κάνναβης, η μεγαλύτερη ισχύς της ουσίας, καθώς και η έκθεση σε νεαρότερη ηλικία μπορούν όλα να επηρεάσουν αρνητικά την πορεία της νόσου (π.χ., με την εμφάνιση του πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου κατά 2 έως 6 έτη²⁵).

Ωστόσο, είναι από την φύση του δύσκολο το να αποδειχθεί αιτιότητα σε αυτούς τους τύπους των μελετών, επειδή και άλλοι παράγοντες εκτός από τη χρήση ινδικής κάνναβης μπορεί να συσχετίζονται άμεσα με τον κίνδυνο ψυχικών διαταραχών. Επιπλέον, και άλλοι παράγοντες μπορεί να προδιαθέτουν ένα άτομο τόσο στη χρήση ινδικής κάνναβης όσο και σε κάποια ψυχική διαταραχή. Αυτό καθιστά δύσκολο να αποδοθεί με βεβαιότητα ο αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης ψυχικών διαταραχών στη χρήση ινδικής κάνναβης.

Επίδραση στην Απόδοση στο Σχολείο και στα Επιτεύγματα της Ζωής

Στην έρευνα «Monitoring the Future» του 2013 για τους μαθητές δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης²⁶ το 6,5% των μαθητών της τελευταίας τάξης ανέφεραν καθημερινή ή σχεδόν καθημερινή χρήση ινδικής κάνναβης, και το ποσοστό αυτό αντιπροσωπεύει μάλλον μια υποτίμηση της χρήσης, δεδομένου ότι οι νέοι που έχουν εγκαταλείψει το σχολείο μπορεί να έχουν ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά συχνής χρήσης της²⁷. Δεδομένου ότι η χρήση ινδικής κάνναβης προκαλεί έκπτωση των κρίσιμων γνωσιακών λειτουργιών, τόσο κατά τη διάρκεια της οξείας τοξίκωσης αλλά και για μέρες μετά τη χρήση²⁸, πολλοί μαθητές θα μπορούσαν να λειτουργούν σε ένα γνωσιακό επίπεδο που είναι κάτω από τις φυσικές τους ικανότητες για μεγάλες χρονικές περιόδους. Αν και οι οξείες επιδράσεις μπορεί να υποχωρήσουν μετά την αποβολή της τετραϋδροκανναβινόλης από τον εγκέφαλο, ωστόσο η χρήση της θέτει σοβαρούς κινδύνους για την υγεία που μπορεί να αναμένεται να συσσωρεύονται με την μακροχρόνια ή την βαριά χρήση. Τα στοιχεία δείχνουν ότι η χρήση αυτή οδηγεί σε μετρήσιμες και μακράς διάρκειας γνωστικές διαταραχές¹⁶, ιδιαίτερα μεταξύ εκείνων που άρχισαν να χρησιμοποιούν ινδική κάνναβη στην αρχή της εφηβείας. Επιπλέον, η αδυναμία μάθησης στο σχολείο, ακόμη και για μικρές ή σποραδικές περιόδους (μια δευτερεύουσα επίδραση της οξείας τοξίκωσης), θα επηρεάζει την επακόλουθη ικανότητα να επιτύχει ολοένα και πιο δύσκολους εκπαιδευτικούς στόχους, ένα εύρημα που μπορεί επίσης να εξηγήσει τη σχέση μεταξύ τακτική χρήση ινδικής κάνναβης και πτωχών βαθμολογικών επιδόσεων²⁹.

Η σχέση μεταξύ της χρήσης κάνναβης από τους νέους και των ψυχοκοινωνικών βλαβών είναι πιθανό να είναι πολυδιάστατη, κάτι που μπορεί να εξηγήσει τις ανακολουθίες μεταξύ των μελετών. Για παράδειγμα, μερικές μελέτες δείχνουν ότι τα μακροπρόθεσμα ελλείμματα μπορεί να είναι αναστρέψιμα και να παραμένουν μικρά και να μην προκαλούν αναπηρίες όταν ένα άτομο περάσει σε αποχή από την χρήση³⁰. Άλλες μελέτες δείχνουν ότι η μακροχρόνια, βαριά χρήση της ινδικής κάνναβης έχει ως συνέπεια έκπτωση της μνήμης και της προσοχής που επιμένει και επιδεινώνεται με τον αυξανόμενο αριθμό ετών χρόνιας συστηματικής χρήσης³¹ και με την έναρξη της χρήσης στην εφηβεία³². Όπως προαναφέρθηκε, η πρώιμη χρήση της ινδικής κάνναβης συνδέεται με μειωμένη σχολική επίδοση και αυξημένο κίνδυνο εγκατάλειψης του σχολείου^27,29 αν και οι αναφορές για κοινούς περιβαλλοντικούς παράγοντες που επηρεάζουν τους κινδύνους από τη χρήση κάνναβης σε νεαρή ηλικία και την εγκατάλειψη του σχολείου³³ δείχνουν ότι η σχέση μπορεί να είναι πιο περίπλοκη. Η βαριά χρήση ινδικής κάνναβης έχει συνδεθεί με μικρότερα εισοδήματα, με την ανεργία, με μεγαλύτερη ανάγκη για κοινωνικοοικονομική υποστήριξη, με την εγκληματική συμπεριφορά, και με μικρότερη ικανοποίηση από την ζωή^2,34.

Κίνδυνος Τροχαίων Ατυχημάτων

Τόσο η άμεση όσο και η μακροχρόνια έκθεση στην ινδική κάνναβη μειώνουν την ικανότητα οδήγησης - η ινδική κάνναβη είναι η πιο συχνά αναφερόμενη παράνομη ουσία σε συσχετισμό τόσο με μειωμένη ικανότητα οδήγησης όσο και με τροχαία ατυχήματα, συμπεριλαμβανομένων των θανατηφόρων³⁵. Υπάρχει μια σχέση μεταξύ της συγκέντρωσης τετραϋδροκανναβιόλης στο αίμα και της απόδοσης σε ελεγχόμενες έρευνες προσομοίωσης οδήγησης³⁶, που προβλέπουν καλά την ικανότητα οδήγησης στον πραγματικό κόσμο. Η πρόσφατη χρήση με κάπνισμα της ινδικής κάνναβης και τα επίπεδα τετραϋδροκανναβινόλης μεταξύ 2-5ng/ml συσχετίζονται με μεγάλη έκπτωση της ικανότητας οδήγησης³⁷. Σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση, ο συνολικός κίνδυνος εμπλοκής σε τροχαίο διπλασιάζεται όταν ένα άτομο οδηγεί αμέσως μετά την χρήση ινδικής κάνναβης³⁷. Σε μια ανάλυση ευθυνών σε τροχαία ατυχήματα, τα άτομα που βρέθηκαν θετικά μετά από έλεγχο για χρήση τετραϋδροκανναβινόλης (τυπικά ελάχιστα επίπεδα εντοπισμού 1 ng/ml), και ιδιαίτερα εκείνα με μεγαλύτερα επίπεδα αίματος, ήταν κατά 3 έως 7 φορές πιθανότερο να είναι υπεύθυνα για τροχαία ατυχήματα σε σύγκριση με άτομα που δεν είχαν χρησιμοποιήσει ουσίες ή αλκοόλ πριν οδηγήσουν³⁸. Συγκριτικά, ο συνολικός κίνδυνος τροχαίου ατυχήματος πενταπλασιάζεται για οδηγούς με επίπεδα αιθανόλης αίματος άνω του 0,08%, που είναι το νόμιμο όριο στις περισσότερες χώρες, ενώ αυξάνεται κατά 27 φορές σε άτομα κάτω των 21 ετών³⁹. Δεν προκαλεί έκπληξη λοιπόν το ότι ο κίνδυνος που συσχετίζεται με την συνδυασμένη χρήση οινοπνευματωδών-κάνναβης φαίνεται να είναι μεγαλύτερος από την χρήση καθεμιάς ουσίας ξεχωριστά³⁷.

Κίνδυνος για καρκίνο και άλλες επιδράσεις στην υγεία

Τα αποτελέσματα του μακροχρόνιου καπνίσματος ινδικής κάνναβης επί του κινδύνου καρκίνου των πνευμόνων δεν είναι σαφή. Παραδείγματος χάριν, η χρήση της ινδικής κάνναβης κατά το ισοδύναμο των 30 ή και περισσότερων «τσιγαριλικιών»-έτη (με ένα τσιγαριλίκι-έτος ινδικής κάνναβης να ισοδυναμεί με καθημερινή κατανάλωση ενός «τσιγαριλικιού» επί ένα χρόνο) συσχετίστηκε με αυξημένη επίπτωση καρκίνου των πνευμόνων και αρκετούς καρκίνους του ανώτερου αναπνευστικού και γαστρεντερικού - όμως η συσχέτιση εξαφανίστηκε μετά από προσαρμογή για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες όπως το κάπνισμα τσιγάρων⁴⁰. Αν και η πιθανότητα θετικής συσχέτισης μεταξύ του καπνίσματος της ινδικής κάνναβης και του καρκίνου δεν μπορεί να αποκλειστεί⁴¹, τα στοιχεία υποδεικνύουν ότι ο κίνδυνος είναι μικρότερος με την κάνναβη παρά με τον καπνό⁴⁰. Όμως το κάπνισμα τσιγάρων που περιέχουν και ινδική κάνναβη και καπνό είναι ένας πιθανός συγχυτικός παράγοντας με επιπολασμό που ποικίλλει δραματικά ανά τον κόσμο.

Το κάπνισμα ινδικής κάνναβης συνδέεται επίσης με φλεγμονή των μεγάλων αεραγωγών, αυξημένη αντίσταση των αεραγωγών και πνευμονική υπερδιάταση, συσχετίσεις που είναι συμβατές με το γεγονός ότι οι τακτικοί καπνιστές ινδικής κάνναβης είναι πιο πιθανό να αναφέρουν συμπτώματα χρόνιας βρογχίτιδας σε σχέση με τους μη καπνιστές⁴² - ωστόσο, η μακροπρόθεσμη επίδραση των χαμηλών επιπέδων έκθεσης σε ινδική κάνναβη δεν φαίνεται να είναι σημαντική⁴³. Η ανοσολογική επάρκεια του αναπνευστικού συστήματος σε καπνιστές ινδικής κάνναβης μπορεί επίσης να τεθεί σε κίνδυνο, όπως υποδεικνύεται από τα αυξημένα ποσοστά των λοιμώξεων του αναπνευστικού και πνευμονίας⁴⁴. Η χρήση ινδικής κάνναβης έχει επίσης συσχετισθεί με αγγειακές διαταραχές που αυξάνουν τους κινδύνους εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου, και παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου κατά τη διάρκεια της τοξίκωσης με ινδική κάνναβη⁴⁵. Οι πραγματικοί μηχανισμοί που διέπουν τις επιδράσεις της ινδικής κάνναβης για τα καρδιαγγειακά και εγκεφαλικά συστήματα είναι πολύπλοκοι και όχι πλήρως κατανοητοί. Ωστόσο, οι άμεσες επιδράσεις των κανναβινοειδών σε διάφορους υποδοχείς στόχο (δηλαδή, τους υποδοχείς CB1 στα αρτηριακά αιμοφόρα αγγεία) και τις έμμεσες επιπτώσεις στην αγγειοδραστικούς ενώσεις⁴⁶ μπορεί να εξηγήσει τις επιβλαβείς επιδράσεις της ινδικής κάνναβης στην αγγειακή αντίσταση και την μικροκυκλοφορία των στεφανιαίων αγγείων⁴⁷.

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΤΗΝ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΚΑΙ ΚΕΝΑ ΣΤΙΣ ΓΝΩΣΕΙΣ

Οι περισσότερες από τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της χρήσης ινδικής κάνναβης που συνοψίζονται εδώ έχουν παρατηρηθεί μεταξύ των βαρέων ή των μακροχρόνιων χρηστών, αλλά πολλοί (και συχνά συγκαλυμμένοι) συγχυτικοί παράγοντες μειώνουν την ικανότητά μας να αποδείξουμε αιτιότητα (συμπεριλαμβανομένης της συχνής χρήσης της ινδικής κάνναβης σε συνδυασμό με άλλες ουσίες). Αυτοί οι παράγοντες περιπλέκουν επίσης την ικανότητά μας να εκτιμηθεί η πραγματική επίδραση της ενδομήτριας έκθεσης στην ινδική κάνναβη. Πράγματι, παρά τη χρήση της ινδικής κάνναβης από έγκυες γυναίκες⁴⁸, και τα μοντέλα σε πειραματόζωα που υποδηλώνουν ότι η έκθεση της κάνναβης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να μεταβάλλει τις κανονικές διαδικασίες και πορείες της ανάπτυξης του εγκεφάλου⁴⁹, η κατανόησή μας για τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της προγεννητικής έκθεσης ανθρώπων στην ινδική κάνναβη είναι πολύ πτωχή.

Η περιεκτικότητα σε τετραϋδροκανναβινόλη (THC), ή δραστικότητα, της ινδικής κάνναβης, που εντοπίστηκε σε κατασχεθέντα δείγματα, έχει αυξηθεί σταθερά από περίπου 3% το 1980 σε 12% το 2012⁵⁰ (Εικ. 1Α). Αυτή η αύξηση της περιεκτικότητας σε THC προκαλεί ανησυχίες ότι οι συνέπειες της χρήσης ινδικής κάνναβης μπορεί να είναι χειρότερες από ότι στο παρελθόν και μπορεί να ευθύνονται για τις σημαντικές αυξήσεις στις επισκέψεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών από άτομα που αναφέρουν χρήση ινδικής κάνναβης⁵¹ (Εικ. 1Β) και τις αυξήσεις στα θανατηφόρα τροχαία αυτχήματα³⁵. Αυτή η αύξηση της περιεκτικότητας σε THC με την πάροδο του χρόνου θέτει επίσης ερωτήματα σχετικά με την τρέχουσα σημασία των ευρημάτων σε παλαιότερες μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις της χρήσης ινδικής κάνναβης, ειδικά μελέτες που αξιολόγησαν μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.



Εικόνα 1. Αυξήσεις με την πάροδο του χρόνου της συγκέντρωσης της τετραϋδροκανναβινόλης (THC) στην ινδική κάνναβη και του αριθμού των Επισκέψεων στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών που αφορούν στην χρήση μαριχουάνας, κοκαΐνης, ή ηρωίνης.

Το Γράφημα Α δείχνει την αυξανόμενη ισχύ της ινδικής κάνναβης (δηλαδή, την συγκέντρωσή της σε THC) σε δείγματα που κατασχέθηκαν από την Υπηρεσία Δίωξης Ναρκωτικών των ΗΠΑ μεταξύ των ετών 1995 και 2012⁵⁰.

  Το Γράφημα Β παρέχει εκτιμήσεις για τον αριθμό των επισκέψεων στο τμήμα επειγόντων περιστατικών που αφορούν τη χρήση επιλεγμένων παράνομων ουσιών (ινδική κάνναβη, κοκαΐνη και ηρωίνη) είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με άλλες ουσίες μεταξύ των ετών 2004 και 2011⁵¹. Μεταξύ αυτών των τριών φαρμάκων, μόνο η ινδική κάνναβη, χρησιμοποιούμενη είτε σε συνδυασμό με άλλες ουσίες είτε μόνη της, συνδέθηκε με σημαντικές αυξήσεις στον αριθμό των επισκέψεων κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου (αύξηση 62% όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλες ουσίες και αύξηση κατά 100% όταν χρησιμοποιείται μόνη της, Ρ <0,05 και για τις δύο συγκρίσεις).



Υπάρχει επίσης ανάγκη να βελτιωθεί η κατανόησή μας για το πώς να αξιοποιηθούν τα πιθανά ιατρικά οφέλη του φυτού της ινδικής κάνναβης, χωρίς να εκθέτουν τους ανθρώπους που είναι άρρωστοι στους ενδογενείς κινδύνους του. Η επίσημη έκθεση από το Ινστιτούτο Ιατρικής, «Ινδική Κάνναβη και Ιατρική»⁵², αναγνωρίζει τα πιθανά οφέλη του καπνίσματος ινδικής κάνναβης στην τόνωση της όρεξης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) και το σχετικό σύνδρομο καχεξίας, καθώς και στην καταπολέμηση της προκαλούμενης από την χημειοθεραπεία ναυτίας και εμέτου, του έντονου άλγους, και κάποιων μορφών της σπαστικότητας. Η έκθεση αναφέρει επίσης ότι υπάρχουν κάποια στοιχεία για το όφελος της χρησιμοποίησης της ινδικής κάνναβης στην μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης στην θεραπεία του γλαυκώματος. Παρ’ όλα αυτά, η έκθεση τονίζει τη σημασία της εστίασης των ερευνητικών προσπαθειών στις θεραπευτικές δυνατότητες των συνθετικών ή φαρμακευτικά καθαρών κανναβινοειδών⁵². Ορισμένοι γιατροί εξακολουθούν να συνταγογραφούν ινδική κάνναβη για ιατρικούς σκοπούς παρά τις περιορισμένες ενδείξεις για κάποιο όφελος (βλέπε πλαίσιο). Αυτή η πρακτική δημιουργεί ιδιαίτερες ανησυχίες αναφορικά με τη μακροχρόνια χρήση του από ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού. Για παράδειγμα, υπάρχουν κάποια στοιχεία που δείχνουν ότι σε ασθενείς με συμπτώματα του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) ή AIDS, η χρήση ινδικής κάνναβης μαριχουάνας μπορεί στην πραγματικότητα να επιδεινώσει τα γνωσιακά ελλείμματα που συσχετίζονται με τον HIV⁷⁵.

Κλινικές καταστάσεις με συμπτώματα που θα μπορούσαν να βελτιωθούν από την αντιμετώπιση με ινδική κάνναβη ή άλλα κανναβινοειδή.*

Γλαύκωμα

Τα πρώιμα στοιχεία για τα οφέλη της ινδικής κάνναβης σε ασθενείς με γλαύκωμα (μιας νόσου που συνδέεται με αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση) μπορεί να είναι συνεπή με την ικανότητά της να προκαλεί παροδική μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης^53,54 αλλά οι άλλες συνηθισμένες θεραπευτικές επιλογές είναι επί του παρόντος πιο αποτελεσματικές. Η τετραϋδροκανναβινόλη (THC), η κανναβινόλη και η ναβιλόνη (ένα συνθετικό κανναβινοειδές παρόμοιο με την THC), αλλά όχι η κανναβιδόλη, φάνηκε ότι μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση στα κουνέλια^55,56. Απαιτείται περισσότερη έρευνα για να διαπιστωθεί αν τα μόρια που τροποποιούν το σύστημα των ενδοκανναβινοειδών μπορεί να μειώσουν όχι μόνο την ενδοφθάλμια πίεση αλλά επίσης και να παρέχουν ένα νευροπροστατευτικό όφελος σε ασθενείς με γλαύκωμα⁵⁷.

Ναυτία

Η αντιμετώπιση της ναυτίας και του εμέτου που σχετίζονται με τις χημειοθεραπείες ήταν μία από τις πρώτες ιατρικές χρήσεις της τετραϋδροκανναβινόλης (THC) και άλλων κανναβιδοειδών⁵⁸. Η THC είναι ένα αποτελεσματικό αντιεμετικό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία⁵⁹, αλλά οι ασθενείς συχνά αναφέρουν ότι η ινδική κάνναβη είναι πιο αποτελεσματική στην καταστολή της ναυτίας. Άλλες, αγνώστων στοιχείων ενώσεις στην ινδική κάνναβη μπορούν να ενισχύουν την επίδραση της THC (όπως φαίνεται να είναι η περίπτωση με την THC και την κανναβιδιόλη, τα οποία λειτουργούν μέσω διαφορετικών αντιεμετικών μηχανισμών)⁶⁰. Παραδόξως όμως, με την επαναλαμβανόμενη χρήση ινδικής κάνναβης έχουν αναφερθεί αυξημένοι έμετοι (υπερέμεση).

Ανορεξία συσχετιζόμενη με AIDS και σύνδρομο καχεξίας

Οι αναφορές υποδεικνύουν ότι η κάνναβη καπνιζόμενη ή από του στόματος λαμβανόμενη βελτιώνει την όρεξη και οδηγεί σε αύξηση του σωματικού βάρους και βελτίωση της διάθεσης και της ποιότητας ζωής των ασθενών με AIDS⁶¹. Ωστόσο δεν υπάρχει μακροχρόνια ή ισχυρή τεκμηρίωση μιας σταθερής επίδρασης της κάνναβης για την συσχετιζόμενη με το AIDS νοσηρότητα και θνησιμότητα, με ένα αποδεκτό προφίλ ασφάλειας, που θα μπορούσε να δικαιολογήσει την ενσωμάτωσή της στην τρέχουσα κλινική πρακτική για τους ασθενείς που λαμβάνουν αποτελεσματική αντιρετροϊκή θεραπεία⁶². Τα δεδομένα από τις λίγες μελέτες που έχουν διερευνήσει την πιθανή θεραπευτική αξία των κανναβινοειδών για αυτό τον πληθυσμό ασθενών δεν είναι οριστικά⁶².

Χρόνιο άλγος

Η ινδική κάνναβη έχει χρησιμοποιηθεί εδώ και αιώνες για την ανακούφιση από τον πόνο. Μελέτες έχουν δείξει ότι τα κανναβινοειδή δρουν μέσω των κεντρικών CB1-υποδοχέων (υποδοχέων κανναβιδοειδών-1), και ενδεχομένως μέσω των περιφερικών υποδοχέων CB1 και CB2 (υποδοχέων κανναβιδοειδών-2)⁶³ παίζουν σημαντικό ρόλο στην τροποποίηση των αλγεινών ανταποκρίσεων σε διάφορα μοντέλα πόνου. Αυτά τα ευρήματα είναι συμβατά με τις αναφορές ότι η ινδική κάνναβη μπορεί να είναι αποτελεσματική στην ανακούφιση του νευροπαθητικού πόνου^64,65 ακόμη και σε πολύ χαμηλά επίπεδα THC (1,29%)⁶⁶. Τόσο η ινδική κάνναβη όσο και η δροναβινόλη, ένα φαρμακευτικό σκεύασμα της THC, μειώνουν τον πόνο, αλλά η δροναβινόλη μπορεί να οδηγήσει σε πιο μακροχρόνιες μειώσεις της ευαισθησίας στον πόνο και μικρότερα ποσοστά επιδράσεων ανταμοιβής⁶⁷.

Φλεγμονή

Τα κανναβινοειδή (π.χ., τετραϋδροκανναβινόλη [THC] και κανναβιδιόλη) έχουν σημαντικές αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις, λόγω της ικανότητάς τους να επάγουν την απόπτωση, να αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, και να καταστέλλουν την παραγωγή κυτταροκινών⁶⁸. Η κανναβιδιόλη έχει προσελκύσει ιδιαίτερο ενδιαφέρον ως αντιφλεγμονώδης παράγοντας, λόγω της έλλειψης των ψυχοδραστικών επιδράσεων που παρουσιάζει⁵⁸. Τα μοντέλα σε πειραματόζωα έχουν δείξει ότι η κανναβιδιόλη είναι ένας υποσχόμενος υποψήφιος για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας⁵⁸ και των φλεγμονωδών παθήσεων του γαστρεντερικού (π.χ., ελκώδης κολίτιδα και νόσος του Crohn)⁶⁹.

Σκλήρυνση κατά πλάκας

Το Nabiximols (ιδιοσκεύασμα Sativex, GW Pharmaceuticals, Μεγάλη Βρετανία), ένα εκνέφωμα (spray) του στοματικού βλεννογόνου που ψεκάζει ένα μείγμα THC και κανναβιδιόλης, φαίνεται να είναι αποτελεσματική θεραπεία για τον νευροπαθητικό πόνο, τις διαταραχές του ύπνου και την σπαστικότητα σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας. Το ιδιοσκεύασμα Sativex κυκλοφορεί στην Μεγάλη Βρετανία, τον Καναδά και μερικές άλλες χώρες^70,71 και βρίσκεται σε κλινικές δοκιμές φάσης 3 στις ΗΠΑ προκειμένου να λάβει έγκριση από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (Food and Drug Administration – FDA)..

Επιληψία

Σε μια πρόσφατη μικρή μελέτη ασθενών που χρησιμοποιούσαν ινδική κάνναβη με μεγάλη περιεκτικότητα κανναβιδιόλης για την αντιμετώπιση των επιληπτικών σπασμών των παιδιών τους⁷², το 11% (2 οικογένειες από τις 19 που ικανοποιούσαν τα κριτήρια συμπερίληψης στην έρευνα) ανέφεραν πλήρη εξάλειψη των σπασμών, το 42% (8 οικογένειες) ανέφεραν μείωση της συχνότητας των σπασμών άνω του 80%, και 32% (6 οικογένειες) ανέφεραν μείωση της συχνότητας των σπασμών κατά 25-60%. Αν και αυτές οι αναφορές είναι υποσχόμενες, είναι ανεπαρκή τα δεδομένα ασφάλειας και αποτελεσματικότητας για την χρήση βοτανικών μορφών της ινδικής κάνναβης στην θεραπεία της επιληψίας⁷³. Όμως, υπάρχουν αυξανόμενα αποτελέσματα του ρόλους της κανναβιδιόλης ως αντιεπιληπτικού σε μοντέλα πειραματόζωων⁷⁴

Ομοίως, απαιτείται περισσότερη έρευνα για να κατανοήσουμε τις πιθανές επιπτώσεις της χρήσης ινδικής κάνναβης στην μείωση της γνωστικής λειτουργίας σε σχέση με την ηλικία σε γενικές γραμμές και στην έκπτωση της μνήμης ειδικότερα. Απαιτείται έρευνα σχετικά με τους τρόπους με τους οποίους οι κυβερνητικές πολιτικές για την ινδική κάνναβη επηρεάζουν τις εκβάσεις για τη δημόσια υγεία. Η κατανόησή μας για τις επιπτώσεις της πολιτικής στις δυνάμεις της αγοράς είναι αρκετά περιορισμένη (π.χ., η γοητεία των νέων ρευμάτων φορολογικών εσόδων από την νόμιμη πώληση της ινδικής κάνναβης, πόλεμοι τιμών, η στοχευμένη προς την νεολαία διαφήμιση, και η εμφάνιση των φαρμάκων με βάση την κάνναβη που εγκρίθηκαν από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων), όπως είναι η κατανόησή μας για τις αλληλένδετες μεταβλητές των αντιλήψεων σχετικά με τη χρήση, τους τύπους χρήσης και τα αποτελέσματα.

Ιστορικά, υπήρξε μια αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ της χρήσης ινδικής κάνναβης και της αντίληψης των κινδύνων στους εφήβους (Εικ. 2Α). Υποθέτοντας ότι αυτή η αντίστροφη σχέση είναι αιτιολογική, θα μπορούσε η μεγαλύτερη ανεκτικότητα στον πολιτισμό και την κοινωνική πολιτική να οδηγήσει σε αύξηση του αριθμού των νέων που εκτίθενται σε ινδική κάνναβη σε τακτική βάση; Μεταξύ των μαθητών στην τελευταία τάξη της δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, ο αναφερόμενος επιπολασμός του συστηματικού καπνίσματος ινδικής κάνναβης έχει αυξηθεί σταθερά τα τελευταία χρόνια και μπορεί σύντομα να ξεπεράσει τα όρια για το τακτικό κάπνισμα καπνού (Σχ. 2Β). Χρειαζόμαστε επίσης πληροφορίες σχετικά με τις επιπτώσεις της έμμεσης έκθεσης στον καπνό της κάνναβης και στα κανναβινοειδή. Η έμμεση έκθεση είναι ένα σημαντικό ζήτημα δημόσιας υγείας στα πλαίσια του καπνίσματος καπνού, αλλά δεν έχουμε μια σαφή κατανόηση των επιπτώσεων της έμμεσης έκθεσης στην ινδική κάνναβη⁷⁶. Οι έρευνες σε πολιτείες των ΗΠΑ (π.χ., Κολοράντο, Καλιφόρνια, και την Ουάσιγκτον) και σε άλλες χώρες (π.χ. Ουρουγουάη, Πορτογαλία και Ολλανδία), όπου οι κοινωνικές και νομικές πολιτικές μετατοπίζονται, μπορούν να παράσχουν σημαντικά στοιχεία για τη διαμόρφωση των μελλοντικών πολιτικών.


Εικόνα 2. Η χρήση της ινδικής κάνναβης σε σχέση με το αντιλαμβανόμενο κίνδυνο και την καθημερινή χρήση καπνού ή κάνναβης μεταξύ μαθητών των ΗΠΑ στην τελευταία τάξη της Μέσης Εκπαίδευσης, 1975-2013.

Το Γράφημα Α δείχνει την αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ της αντίληψης του κινδύνου που συσχετίζεται με την χρήση ινδικής κάνναβης και την πραγματική χρήση. Ο αντιλαμβανόμενος κίνδυνος συσχετίζεται με το ποσοστό των εφήβων που αναφέρουν ότι η χρήση της μαριχουάνας είναι επικίνδυνη.

Το Γράφημα Β δείχνει το ποσοστό των μαθητών που ανέφεραν καθημερινή χρήση τσιγάρων καπνού ή ινδικής κάνναβης τις προηγούμενες 30 ημέρες. Τα δεδομένα και στα δυο γραφήματα προέρχονται από την εργασία των Johnston και συνεργατών²⁶.

Πίνακας 2. Επίπεδο εμπιστοσύνης στις Αποδείξεις για τις Ανεπιθύμητες Ενέργειες της Ινδικής Κάνναβης στην Υγεία και την Ευζωία.
Επίδραση	Συνολικό Επίπεδο Εμπιστοσύνης*
Εξάρτηση από την ινδική κάνναβη και άλλες ουσίες	Υψηλό
Παθολογική ανάπτυξη εγκεφάλου	Μέτριο
Προαγωγή χρήσης άλλων ουσιών	Μέτριο
Σχιζοφρένεια	Μέτριο
Κατάθλιψη ή άγχος	Μέτριο
Μείωση των επιτευγμάτων κατά την διάρκεια της ζωής	Υψηλό
Τροχαία ατυχήματα	Υψηλό
Συμπτώματα χρόνιας βρογχίτιδας	Υψηλό
Καρκίνος πνεύμονος	Χαμηλό
* Το ενδεικνυόμενο συνολικό επίπεδο εμπιστοσύνης στον συσχετισμό μεταξύ της χρήσης ινδικής κάνναβης και των παρατιθέμενων επιδράσεων αντιπροσωπεύει μια προσπάθεια να καταταχθεί η ισχύς των τρεχόντων στοιχείων , ειδικά σε σχέση με την βαριά ή μακροχρόνια χρήση και την χρήση που ξεκινά στην εφηβεία.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η χρήση της ινδικής κάνναβης έχει συσχετιστεί με σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, μερικές από τις οποίες έχουν καθοριστεί με υψηλό επίπεδο εμπιστοσύνης (Πίνακας 2). Η ινδική κάνναβη, όπως και άλλες ουσίες σε κατάχρηση, μπορεί να οδηγήσει σε εθισμό. Κατά τη διάρκεια της τοξίκωσης, η ινδική κάνναβη μπορεί να επηρεάσει τη γνωσιακή λειτουργία (π.χ., μνήμη και αντίληψη του χρόνου) και την κινητική λειτουργία (π.χ., συντονισμός), και αυτές οι επιδράσεις μπορεί να έχουν αρνητικές συνέπειες (π.χ. τροχαία ατυχήματα). Η επαναλαμβανόμενη χρήση ινδικής κάνναβης κατά την εφηβεία μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνιες αλλαγές στη λειτουργία του εγκεφάλου που μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο τα εκπαιδευτικά, επαγγελματικά και κοινωνικά επιτεύγματα. Ωστόσο, οι επιδράσεις μιας ουσίας (νόμιμης ή παράνομης) στην ανθρώπινη υγεία δεν καθορίζεται μόνο από τις φαρμακολογικές ιδιότητες της, αλλά και από την διαθεσιμότητά της και την κοινωνική αποδοχή. Από αυτή την άποψη, οι νόμιμα εξαρτησιογόνες ουσίες (αλκοόλ και καπνός) προσφέρουν μια όντως αφυπνιστική προοπτική, που αντιπροσωπεύουν το μεγαλύτερο βάρος της νόσου που συνδέεται με τις ουσίες⁷⁷ όχι επειδή είναι πιο επικίνδυνες από τις παράνομες ουσίες, αλλά επειδή το νομικό καθεστώς τους επιτρέπει την πιο εκτεταμένη έκθεση. Δεδομένου ότι η πολιτική μετατοπίζεται προς τη νομιμοποίηση της ινδικής κάνναβης, είναι λογικό και ίσως συνετό να υποθέτουν ότι η χρήση τους θα αυξηθεί και ότι, κατά συνέπεια, έτσι θα αυξηθεί και ο αριθμός των ατόμων για τα οποία θα υπάρξουν αρνητικές συνέπειες για την υγεία τους.



ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Center for Behavioral Health Statis¬tics and Quality. National survey on drug use and health. Rockville, MD: Substance Abuse & Mental Health Services Adminis¬tration, 2013.

2. Fergusson DM, Boden JM. Cannabis use and later life outcomes. Addiction 2008;103:969-76.

3. Lopez-Quintero C, Perez de los Cobos J, Hasin DS, et al. Probability and predic¬tors of transition from first use to depen¬dence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: results of the National Epidemio¬logic Survey on Alcohol and Related Con-ditions (NESARC). Drug Alcohol Depend 2011;115:120-30.

4. Hall W, Degenhardt L. Adverse health effects of non-medical cannabis use. Lan¬cet 2009;374:1383-91.

5. Gorelick DA, Levin KH, Copersino ML, et al. Diagnostic criteria for cannabis withdrawal syndrome. Drug Alcohol De¬pend 2012;123:141-7.

6. Mechoulam R, Parker LA. The endo- cannabinoid system and the brain.Annu Rev Psychol 2013;64:21-47.

7. Hall W, Degenhardt L. Prevalence and correlates of cannabis use in developed and developing countries. CurrOpinPsy¬chiatry 2007;20:393-7.

8. Chen CY, Storr CL, Anthony JC. Early- onset drug use and risk for drug depen¬dence problems. Addict Behav 2009;34: 319-22.

9. Gogtay N, Giedd JN, Lusk L, et al. Dynamic mapping of human cortical de¬velopment during childhood through early adulthood. ProcNatlAcadSci U S A 2004;101:8174-9.

10. Dinieri JA, Hurd YL. Rat models of prenatal and adolescent cannabis expo¬sure. Methods MolBiol 2012;829:231-42.

11. Tortoriello G, Morris CV, Alpar A, et al. Miswiring the brain: Δ9-tetrahydro- cannabinol disrupts cortical development by inducing an SCG10/stathmin-2 degra¬dation pathway. EMBO J 2014;33:668-85.

12. Zalesky A, Solowij N, Yucel M, et al. Effect of long-term cannabis use on axo¬nal fibre connectivity. Brain 2012;135: 2245-55.

13. Filbey F, Yezhuvath U. Functional con¬nectivity in inhibitory control networks and severity of cannabis use disorder. Am J Drug Alcohol Abuse 2013;39:382-91.

14. Batalla A, Bhattacharyya S, Yucel M, et al. Structural and functional imaging studies in chronic ca nnabis users: a sys¬tematic review of adolescent and adult findings. PLoS One 2013;8(2):e55821.

15. Hirvonen J, Goodwin RS, Li C-T, et al. Reversible and regionally selective down- regulation of brain cannabinoid CB1 recep¬tors in chronic daily cannabis smokers. Mol Psychiatry 2012;17:642-9.

16. Meier MH, Caspi A, Ambler A, et al. Persistent cannabis users show neuropsy¬chological decline from childhood to mid¬life. ProcNatlAcadSci U S A 2012;109(40): E2657-E2564.

17. Gaffuri AL, Ladarre D, Lenkei Z. Type-1 cannabinoid receptor signaling in neuronal development. Pharmacology 2012;90:19-39.

18. Pistis M, Perra S, Pillolla G, Melis M, Muntoni AL, Gessa GL. Adolescent expo¬sure to cannabinoids induces long-lasting changes in the response to drugs of abuse of rat midbrain dopamine neurons. Biol Psychiatry 2004;56:86-94.

19. DiNieri JA, Wang X, Szutorisz H, et al. Maternal cannabis use alters ventral stria¬tal dopamine D2 gene regulation in the offspring. Biol Psychiatry 2011;70:763-9.

20. Agrawal A, Neale MC, Prescott CA, Kendler KS. A twin study of early can¬nabis use and subsequent use and abuse/ dependence of other illicit drugs.Psychol Med 2004;34:1227-37.

21. Panlilio LV, Zanettini C, Barnes C, Solinas M, Goldberg SR. Prior exposure to THC increases the addictive effects of nicotine in rats. Neuropsychopharmacol¬ogy 2013;38:1198-208.

22. Levine A, Huang Y, Drisaldi B, et al. Molecular mechanism for a gateway drug: epigenetic changes initiated by nicotine prime gene expression by cocaine. SciTransl Med 2011;3:107ra109.

23. Patton GC, Coffey C, Carlin JB, Degen- hardt L, Lynskey M, Hall W. Cannabis use and mental health in young people: cohort study. BMJ 2002;325:1195-8.

24. Caspi A, Moffitt TE, Cannon M, et al. Moderation of the effect of adolescent- onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol- O-methyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X environment interac¬tion. Biol Psychiatry 2005;57:1117-27.

25. Di Forti M, Sallis H, Allegri F, et al. Daily use, especially of high-potency can¬nabis, drives the earlier onset of psychosis in cannabis users. Schizophr Bull 2014 March 19 (Epub ahead of print).

26. Johnston LD, O’Malley PM, Miech RA, et al. Monitoring the Future: national sur¬vey results on drug use, 1975-2013 — overview, key findings on adolescent drug use. Ann Arbor: Institute for Social Re¬search, University of Michigan, 2014 (http:// monitoringthefuture.org/pubs/monographs/ mtf-overview2013.pdf).

27. Bray JW, Zarkin GA, Ringwalt C, Qi J. The relationship between marijuana ini¬tiation and dropping out of high school. Health Econ 2000;9:9-18.

28. Crean RD, Crane NA, Mason BJ. An evidence based review of acute and long¬term effects of cannabis use on executive cognitive functions. J Addict Med 2011; 5:1-8.

29. Lynskey M, Hall W. The effects of ad¬olescent cannabis use on educational at¬tainment: a review. Addiction 2000;95: 1621-30.

30. Macleod J, Oakes R, Copello A, et al. Psychological and social sequelae of can¬nabis and other illicit drug use by young people: a systematic review of longitudi¬nal, general population studies. Lancet 2004;363:1579-88.

31. Solowij N, Stephens RS, Roffman RA, et al. Cognitive functioning of long-term heavy cannabis users seeking treatment. JAMA 2002;287:1123-31. [Erratum, JAMA 2002;287:1651.]

32. Schweinsburg AD, Brown SA, Tapert SF. The influence of marijuana use on neurocognitive functioning in adolescents.Curr Drug Abuse Rev 2008;1:99-111.

33. Verweij KJ, Huizink AC, Agrawal A, Martin NG, Lynskey MT. Is the relation¬ship between early-onset cannabis use and educational attainment causal or due to common liability? Drug Alcohol De¬pend 2013;133:580-6.

34. Brook JS, Lee JY, Finch SJ, Seltzer N, Brook DW. Adult work commitment, fi¬nancial stability, and social environment as related to trajectories of marijuana use beginning in adolescence. SubstAbus 2013;34:298-305.

35. Brady JE, Li G. Trends in alcohol and other drugs detected in fatally injured drivers in the United States, 1999-2010. Am J Epidemiol 2014;179:692-9.

36. Lenne MG, Dietze PM, Triggs TJ, Walmsley S, Murphy B, Redman JR. The effects of cannabis and alcohol on simu¬lated arterial driving: influences of driv¬ing experience and task demand. Accid Anal Prev 2010;42:859-66.

37. Hartman RL, Huestis MA. Cannabis effects on driving skills. ClinChem 2013; 59:478-92.

38. Ramaekers JG, Berghaus G, van Laar M, Drummer OH. Dose related risk of motor vehicle crashes after cannabis use. Drug Alcohol Depend 2004;73:109-19.

39. Peck RC, Gebers MA, Voas RB, Ro¬mano E. The relationship between blood alcohol concentration (BAC), age, and crash risk. J Safety Res 2008;39:311-9.

40. Hashibe M, Morgenstern H, Cui Y, et al. Marijuana use and the risk of lung and upper aerodigestive tract cancers: results of a population-based case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15:1829-34.

41. Callaghan RC, Allebeck P, Sidorchuk A. Marijuana use and risk of lung cancer: a 40-year cohort study. Cancer Causes Control 2013;24:1811-20.

42. Tashkin DP. Effects of marijuana smoking on the lung. Ann Am ThoracSoc 2013;10:239-47.

43. Pletcher MJ, Vittinghoff E, Kalhan R, et al. Association between marijuana ex¬posure and pulmonary function over 20 years. JAMA 2012;307:173-81.

44. Owen KP, Sutter ME, Albertson TE. Marijuana: respiratory tract effects. Clin Rev Allergy Immunol 2014;46:65-81.

45. Thomas G, Kloner RA, Rezkalla S. Adverse cardiovascular, cerebrovascular, and peripheral vascular effects of mari¬juana inhalation: what cardiologists need to know. Am J Cardiol 2014;113:187-90.

46. Stanley C, O’Sullivan SE. Vascular tar¬gets for cannabinoids: animal and human studies. Br J Pharmacol 2014;171:1361-78.

47. Rezkalla SH, Sharma P, Kloner RA. Coronary no-flow and ventricular tachy¬cardia associated with habitual marijuana use. Ann Emerg Med 2003;42:365-9.

48. Brown HL, Graves CR. Smoking and marijuana use in pregnancy. ClinObstetGynecol 2013;56:107-13.

49. Jutras-Aswad D, DiNieri JA, Harkany T, Hurd YL. Neurobiological consequences of maternal cannabis on human fetalde¬velopment and its neuropsychiatric out¬come.Eur Arch Psychiatry ClinNeurosci 2009;259:395-412.

50. ElSohly MA. Potency Monitoring Pro¬gram quarterly report no.123 — report¬ing period: 09/16/2013-12/15/2013. Oxford: University of Mississippi, National Center for Natural Products Research, 2014.

51. Drug Abuse Warning Network, 2011: national estimates of drug-related emer¬gency department visits. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Ser¬vices Administration, 2011 (http://www .samhsa.gov/data/2k13/DAWN2k11ED/ DAWN2k11ED.htm).

52. Joy JE, Watson SJ Jr, Benson JA Jr, eds. Marijuana and medicine: assessing the science base. Washington, DC: National Academy Press, 1999.

53. Merritt JC, Crawford WJ, Alexander PC, Anduze AL, Gelbart SS. Effect of mari¬huana on intraocular and blood pressure in glaucoma. Ophthalmology 1980;87:222-8.

54. Hepler RS, Frank IR. Marihuana smoking and intraocular pressure. JAMA 1971;217:1392.

55. Chen J, Matias I, Dinh T, et al. Finding of endocannabinoids in human eye tis¬sues: implications for glaucoma. BiochemBiophys Res Commun 2005;330:1062-7.

56. Song ZH, Slowey CA. Involvement of cannabinoid receptors in the intraocular pressure-lowering effects of WIN55212-2. J PharmacolExpTher 2000;292:136-9.

57. Nucci C, Bari M, Spano A, et al. Poten¬tial roles of (endo) cannabinoids in the treatment of glaucoma: from intraocular pressure control to neuroprotection. Prog Brain Res 2008;173:451-64.

58. Zuardi AW. Cannabidiol: from an in¬active cannabinoid to a drug with wide spectrum of action. Rev Bras Psiquiatr 2008;30:271-80.

59. Sallan SE, Zinberg NE, Frei E III. Anti¬emetic effect of delta-9-tetrahydrocanna- binol in patients receiving cancer chemo¬therapy. N Engl J Med 1975;293:795-7.

60. Parker LA, Kwiatkowska M, Burton P, Mechoulam R. Effect of cannabinoids on lithium-induced vomiting in the Suncusmurinus (house musk shrew). Psycho¬pharmacology (Berl) 2004;171:156-61.

61. D’Souza G, Matson PA, Grady CD, et al. Medicinal and recreational marijuana use among HIV-infected women in the Women’s Interagency HIV Study (WIHS) cohort, 1994-2010. J Acquir Immune DeficSyndr 2012;61:618-26.

62. Lutge EE, Gray A, Siegfried N. The medical use of cannabis for reducing morbidity and mortality in patients with HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD005175.

63. Chiou LC, Hu SS, Ho YC. Targeting the cannabinoid system for pain relief? ActaAnaesthesiol Taiwan 2013;51:161-70.

64. Wilsey B, Marcotte T, Tsodikov A, et al. A randomized, placebo-controlled, crossover trial of cannabis cigarettes in neuropathic pain. J Pain 2008;9:506-21.

65. Wallace M, Schulteis G, Atkinson JH, et al. Dose-dependent effects of smoked cannabis on capsaicin-induced pain and hyperalgesia in healthy volunteers. Anes¬thesiology 2007;107:785-96.

66. Wilsey B, Marcotte T, Deutsch R, Gouaux B, Sakai S, Donaghe H. Low-dose vaporized cannabis significantly improves neuropathic pain. J Pain 2013;14:136-48.

67. Cooper ZD, Comer SD, Haney M. Comparison of the analgesic effects of dronabinol and smoked marijuana in daily marijuana smokers.Neuropsycho¬pharmacology 2013;38:1984-92.

68. Nagarkatti P, Pandey R, Rieder SA, Hegde VL, Nagarkatti M. Cannabinoids as novel anti-inflammatory drugs. Future Med Chem 2009;1:1333-49.

69. Esposito G, Filippis DD, Cirillo C, et al. Cannabidiol in inflammatory bowel dis¬eases: a brief overview. Phytother Res 2013;5:633-6.

70. Collin C, Davies P, Mutiboko IK, Rat- cliffe S. Randomized controlled trial of cannabis-based medicine in spasticity caused by multiple sclerosis. Eur J 2007; 14:290-6.

71. Centonze D, Mori F, Koch G, et al. Lack of effect of cannabis-based treatment on clinical and laboratory measures in multi¬ple sclerosis. NeurolSci 2009;30:531-4.

72. Porter BE, Jacobson C. Report of a par¬ent survey of cannabidiol-enriched canna¬bis use in pediatric treatment-resistant epi¬lepsy. Epilepsy Behav 2013;29:574-7.

73. Kogan NM, Mechoulam R. Cannabi- noids in health and disease. Dialogues ClinNeurosci 2007;9:413-30.

74. Hill TD, Cascio MG, Romano B, et al. Cannabidivarin-rich cannabis extracts are anticonvulsant in mouse and rat via a CB1 receptor-independent mechanism. Br J Pharmacol 2013;170:679-92.

75. Cristiani SA, Pukay-Martin ND, Born- stein RA. Marijuana use and cognitive function in HIV-infected people. J Neuro¬psychiatryClinNeurosci 2004;16:330-5.

76. Niedbala S, Kardos K, Salamone S, Fritch D, Bronsgeest M, Cone EJ. Passive cannabis smoke exposure and oral fluid testing. J Anal Toxicol 2004;28:546-52.

77. Degenhardt L, Hall W. Extent of illicit drug use and dependence, and their con¬tribution to the global burden of disease. Lancet 2012;379:55-70. Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society.